Phòng khám Mai Thanh – Minh Hùng
Bác sĩ chuyên khoa 1 Trần Minh HùngBS Trương Hữu Duyên – BV Mỹ Đức
Khi thăm khám tiền hôn nhân, phụ khoa hay hiếm muộn có thể gặp tình huống BN có xét nghiệm AMH tăng hơn so với kết quả trước đó, có thể cách 1-2 năm, hoặc cũng có trường hợp kết quả giảm đột ngột so với thời điểm xét nghiệm mới gần đây. Trong các tình huống này, bác sĩ có thể giải thích kết quả cho bệnh nhân như thế nào?
– Do sai số của xét nghiệm nơi này, nơi khác?
– Bệnh nhân xét nghiệm thời điểm không phù hợp?
– Có yếu tố nào đó ảnh hưởng giá trị xét nghiệm?
– Và nhiều lý do khác …
AMH (Anti-Müllerian hormone) là một hormone thuộc họ TGF-β (transforming growth factor-β), được tiết ra bởi các tế bào hạt của các nang tiền hốc và các nang hốc nhỏ có đường kính <4 mm. Buồng trứng bắt đầu sản xuất AMH vào khoảng tuần thứ 36 của thai kỳ, nồng độ tăng lên bắt đầu từ tuổi vị thành niên và đạt đỉnh điểm vào khoảng 20-25 tuổi, sau đó giảm dần đến khi mãn kinh.Nồng độ AMH dao động nhẹ trong chu kỳ kinh bình thường, cao nhất vào cuối pha nang noãn, đạt đỉnh ngay trước khi phóng noãn. Tuy nhiên sự khác biệt không đáng kể nên có thể xét nghiệm vào bất kỳ ngày nào của chu kỳ kinh. AMH đánh giá giảm dự trữ buồng trứng theo tuổi tốt hơn siêu âm nang thứ cấp AFC, xét nghiệm FSH hay inhibin B. Ngưỡng tham chiếu AMH phụ thuộc vào tuổi, không nên lấy 1 ngưỡng cắt cho nhiều độ tuổi khác nhau. Những giá trị này có thể được hiểu như Z-score (so với nhóm cùng tuổi) để đánh giá dự trữ buồng trứng. Tác giả Reshef Tal có đề xuất nguyên tắc chung đơn giản về giới hạn dưới của AMH theo mốc tuổi (phân theo khoảng 5 năm) như sau: 45 tuổi – 0,5 ng/mL, 40 tuổi – 1,0 ng/mL, 35 tuổi – 1,5 ng/mL, 30 tuổi – 2,5 ng/mL, 25 tuổi – 3,0 ng/mL. Ví dụ, một phụ nữ 35 tuổi có AMH 1 ng/mL sẽ đáng lo ngại vì bình thường ở tuổi này giá trị kỳ vọng phải ≥1,5 ng/mL.
Các yếu tố ảnh hưởng giá trị xét nghiệm AMH
Hội chứng buồng trứng đa nang (PCOS)– Phụ nữ PCOS có nồng độ AMH cao hơn so với phụ nữ không có PCOS, thậm chí có thể gấp 2-3 lần.
– Cơ chế tăng AMH chưa được biết rõ hoàn toàn, nhưng có bằng chứng cho thấy sự liên quan giữa nồng độ androgen và AMH. AMH làm giảm biểu hiện thụ thể FSH và aromatase trong buồng trứng, ngăn chặn sự phát triển và trưởng thành của nang noãn, dẫn đến các nang ngừng phát triển và không có nang vượt trội.
– Các yếu tố bệnh sinh khác của PCOS như tăng nồng độ LH, tăng androgen và đề kháng insulin có thể liên quan đến việc tăng AMH huyết thanh. LH có thể làm tăng sản xuất AMH lên đến 4 lần trong các tế bào hạt của buồng trứng PCOS. Androgen cũng kích thích các giai đoạn phát triển nang noãn không phụ thuộc FSH và có thể làm tăng sản xuất AMH.
Phẫu thuật buồng trứng– Các phân tích mô học cho thấy mô buồng trứng bình thường có thể bị cắt bỏ khi bóc nang buồng trứng, đặc biệt là đối với nang lạc nội mạc tử cung.
– Việc đốt cầm máu có thể phá hủy các mạch máu nuôi và mô đệm buồng trứng.
– Nồng độ AMH huyết thanh sau phẫu thuật bóc u buồng trứng có thể phục hồi về mức ổn định sau khoảng 3 tháng.
Hóa trị– Hóa trị có thể dẫn đến mất cấp tính các nang noãn đang phát triển và gây suy buồng trứng sớm.
– Các tác nhân alkyl hóa như cyclophosphamide tạo liên kết cộng hóa trị với phân tử DNA, ức chế quá trình sao chép và phá hủy mạch máu buồng trứng, khiến nang không thể phát triển. Tác động phá hủy lên nang nguyên thủy phụ thuộc vào loại và liều lượng thuốc, cũng như độ tuổi của bệnh nhân.
Thuốc viên tránh thai phối hợp đường uống– COCs (Combined oral contraceptive pills) chứa hormone tổng hợp gây ra phản hồi âm làm giảm tiết GnRH từ vùng hạ đồi, từ đó giảm tiết FSH và LH từ tuyến yên. Do FSH và LH bị ức chế, ít nang noãn trưởng thành hơn, và các nang phát triển có thể nhỏ hơn, tạo ra ít AMH hơn.
– Các nghiên cứu cho thấy AMH giảm khoảng 19% ở phụ nữ sử dụng COCs. Tác động này chỉ là tạm thời. Sau khi ngừng thuốc, nồng độ AMH sẽ quay về mức ban đầu trong vòng 2-6 tháng.
Béo phì– Tình trạng đề kháng insulin ở phụ nữ béo phì có thể làm suy giảm chức năng của các tế bào hạt, dẫn đến giảm nồng độ AMH.
– Sự tích tụ acid béo quá mức trong buồng trứng gây độc do mỡ (lipotoxicity), có thể làm tổn thương tế bào hạt, làm sản xuất AMH.
– Mất cân bằng adipokine (giảm adiponectin, tăng leptin) cũng làm rối loạn chức năng buồng trứng và giảm sản xuất AMH. Béo phì còn liên quan đến tăng hoạt tính của enzym aromatase (chuyển đổi androgen thành estrogen), làm thay đổi tỷ lệ estrogen/androgen theo hướng bất lợi cho sản xuất AMH.
– Ngoài ra, thể tích tuần hoàn tăng ở người béo phì có thể gây hiện tượng pha loãng máu, làm giảm nồng độ AMH huyết thanh.
Đột biến gen BRCA– Đột biến gen BRCA1 có thể gây ra tổn thương DNA quá mức ở noãn, dẫn đến dự trữ buồng trứng thấp hơn và suy buồng trứng sớm. Tuy nhiên, các kết quả nghiên cứu vẫn còn mâu thuẫn và cần thêm nghiên cứu để làm rõ.
Thiếu hụt vitamin D– Một nghiên cứu cho thấy phụ nữ có nồng độ 25-hydroxyvitamin D (25OH-D) thấp trong dịch nang có mức độ biểu hiện mRNA AMHRII (thụ thể của AMH) tăng gấp đôi.
– Việc bổ sung vitamin D có thể chống lại tác dụng ức chế của AMH đối với tế bào hạt và dẫn đến sự trưởng thành của nang noãn. Tuy nhiên, các nghiên cứu khác lại cho thấy không có mối tương quan giữa AMH huyết thanh và nồng độ vitamin D. Do đó, cần nghiên cứu thêm để làm sáng tỏ tác dụng thực sự của vitamin D đối với nồng độ AMH.
Phương pháp xét nghiệm– Việc đo lường các xét nghiệm miễn dịch AMH đã phát triển trong hai thập kỷ qua. Các phương pháp xét nghiệm đã sử dụng nhiều chất hiệu chuẩn và cặp kháng thể khác nhau để định lượng AMH.
– Hiện nay phổ biến là xét nghiệm miễn dịch điện hóa phát quang (electrochemiluminescence immunoassay – ECLIA), với tính chính xác cao hơn so với các phương pháp xét nghiệm trước đây. Trên phiếu kết quả xét nghiệm thường sẽ có ghi chú phương pháp xét nghiệm. Các xét nghiệm tốt có giới hạn phát hiện (Limit of detection – LoD) mức rất thấp trong máu (có thể tới 0,010 ng/ml). Các chỉ số CV (Coefficient of Variation) nội xét nghiệm và CV giữa các xét nghiệm BS có thể tra trên web của nhà sản xuất hoặc trong package insert. Nếu CV đạt mức dưới 10%, cho thấy độ chính xác và độ tin cậy cao của phương pháp xét nghiệm này.
Tài liệu tham khảo chính
Tài liệu tham khảo chính
1. Dennis M. Styne. Physiology and Disorders of Puberty. In: Williams Textbook of Endocrinology. 14th ed. Elsevier; 2019. p. 1056.
2. Hugh S. Taylor. Amenorrhea. In: Speroff’s Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility. 9th ed. 2020. p. 343–94.
3. Tal R, Seifer DB. Ovarian reserve testing: a user’s guide. Am J Obstet Gynecol. 2017 Aug 1;217(2):129–40.
4. Oh SR, Choe SY, Cho YJ. Clinical application of serum anti-Müllerian hormone in women. Clin Exp Reprod Med. 2019 Jun 1;46(2):50–9.
