SẨY THAI SỚM CÁC NGUYÊN NHÂN THƯỜNG GẶP VÀ ĐIỀU TRỊ

BIÊN DỊCH : BS VŨ TÀI  

Sẩy thai sớm trong ba tháng đầu thai kỳ rất thường gặp trong thực hành lâm sàng. Bác  sĩ sản phụ khoa nên hiểu cách sử dụng các công cụ chẩn đoán khác nhau để phân biệt  giữa thai có khả năng sống và thai lưu và cung cấp đầy đủ các lựa chọn điều trị cho  bệnh nhân, bao gồm quản lý mong đợi, điều trị nội khoa và ngoại khoa. Mục đích của  Bản tin Thực hành này là xem xét các cách tiếp cận chẩn đoán và mô tả các lựa chọn  quản lý sẩy thai sớm. 

Đại cương 

Định nghĩa 

Sẩy thai sớm được định nghĩa là thai chết trong tử cung với túi thai rỗng hoặc túi thai  chứa phôi hoặc thai nhi không có tim thai hoạt động trong vòng 12 6/7 tuần đầu tiên  của thai kỳ (1). Trong ba tháng đầu thai kỳ, các thuật ngữ “miscarriage”, “spontaneous  abortion”, và “early pregnancy loss” được sử dụng thay thế cho nhau và không có sự 

đồng thuận về thuật ngữ trong y văn. Tuy nhiên, sẩy thai sớm (early pregnancy loss) là  thuật ngữ sẽ được sử dụng trong Hướng dẫn Thực hành này. 

Tỷ lệ mắc mới 

Sẩy thai sớm rất phổ biến, xảy ra ở 10% trong tất cả các thai kỳ được ghi nhận trên  lâm sàng(2–4). Khoảng 80% các trường hợp sẩy thai xảy ra trong ba tháng đầu thai kỳ (2, 3). 

Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ 

Khoảng 50% các trường hợp sẩy thai sớm là do bất thường nhiễm sắc thể thai nhi (5,  6). Các yếu tố nguy cơ phổ biến nhất được xác định ở những phụ nữ bị sẩy thai sớm là  tuổi mẹ cao và tiền sử sẩy thai sớm trước đó (7, 8). 

Tần suất sẩy thai sớm được ghi nhận trên lâm sàng đối với phụ nữ từ 20–30 tuổi là 9– 17% và tỷ lệ này tăng mạnh từ 20% ở tuổi 35 lên 40% ở tuổi 40 và 80% ở tuổi 45 (7) . 

Thảo luận về các yếu tố nguy cơ được cho là có liên quan đến sẩy thai sớm nằm ngoài  phạm vi của hướng dẫn này và được đề cập chi tiết hơn trong các ấn phẩm khác (6, 7). 

Cân nhắc và khuyến cáo lâm sàng 

Các dấu hiệu được dùng để khẳng định chẩn đoán sẩy thai sớm? 

Các triệu chứng phổ biến của sẩy thai sớm như chảy máu âm đạo và co thắt tử cung  cũng thường gặp ở thai kỳ bình thường, thai lạc chỗ (ectopic pregnancy) và chửa  trứng. Trước khi bắt đầu điều trị, điều quan trọng là phải phân biệt sẩy thai sớm với  các biến chứng sớm khác của thai kỳ. Điều trị sẩy thai sớm trước khi xác định chẩn  đoán có thể gây ra hậu quả có hại, bao gồm gián đoạn thai kỳ bình thường, biến chứng  thai kỳ hoặc dị tật bẩm sinh (9). Do đó, cần phải đánh giá kỹ lưỡng trước khi đưa ra  chẩn đoán xác định. Kết hợp giữa hỏi bệnh sử và khám lâm sàng kỹ lưỡng, siêu âm và  xét nghiệm β-hCG huyết thanh có thể hữu ích trong việc đưa ra chẩn đoán chắc chắn.  

Siêu âm, nếu có, là phương pháp được ưu tiên để xác nhận sự hiện diện của thai sống trong tử cung. Trong một số trường hợp, chẩn đoán sẩy thai sớm khá đơn giản và cần  ít xét nghiệm hoặc phương tiện chẩn đoán hình ảnh. Ví dụ, có thể chẩn đoán chắc chắn sẩy thai sớm ở một phụ nữ có thai trong tử cung được ghi nhận bằng siêu âm, sau đó  có biểu hiện chảy máu âm đạo đáng kể và tử cung trống khi siêu âm kiểm tra. Trong các trường hợp khác, chẩn đoán sẩy thai sớm không hề dễ. Tùy thuộc vào bệnh cảnh  lâm sàng cụ thể và mức độ chắc chắn của chẩn đoán mà bệnh nhân mong muốn, xét  nghiệm β-hCG huyết thanh hoặc siêu âm một lần duy nhất có thể không đủ để xác  nhận chẩn đoán sẩy thai sớm. 

Đầu những năm 1990, đã có những báo cáo đầu tiên về việc sử dụng tiêu chuẩn siêu  âm để xác nhận chẩn đoán sẩy thai sớm, ngay sau khi siêu âm ngả âm đạo trở nên phổ biến. Dựa trên những báo cáo sớm này, chiều dài đầu mông (CRL) 5 mm mà không có  hoạt động tim thai hoặc túi thai trống có đường kính túi thai trung bình 16 mm đã  được dùng làm tiêu chuẩn chẩn đoán xác nhận sẩy thai sớm (10, 11). Gần đây, hai  nghiên cứu tiến cứu lớn đã được sử dụng để thay đổi các ngưỡng cắt (cutoff) này.

Trong nghiên cứu đầu tiên, 1.060 phụ nữ mang thai trong tử cung với khả năng sống  không chắc chắn được theo dõi đến tuần thứ 11–14 tuần tuổi (12). Ở nhóm phụ nữ này, 55,4% được chẩn đoán thai chết trong khoảng thời gian theo dõi. Ngưỡng CRL 5  mm có tỷ lệ dương tính giả là 8,3% đối với sẩy thai sớm. Trong nghiên cứu này, để đạt  được tỷ lệ dương tính giả 0%, cần ngưỡng cắt CRL là 5,3 mm (12). Tương tự, các tác  giả đã báo cáo tỷ lệ dương tính giả là 4,4% trong trường hợp sẩy thai sớm khi sử dụng  đường kính túi thai trung bình là 16 mm. Trong sẩy thai sớm, cần ngưỡng cắt đường  kính túi thai trung bình là 21 mm (không có phôi và không có hoặc có túi noãn hoàng)  ở lần siêu âm đầu tiên để đạt được độ đặc hiệu 100%. Trong nghiên cứu thứ hai trên  359 phụ nữ thuộc nhóm nghiên cứu đầu tiên, các tác giả đã kết luận rằng tốc độ tăng  trưởng của túi thai (đường kính trung bình túi thai) và phôi (CRL) không thể dự đoán  chính xác khả năng khả năng sống của phôi/thai (13). Tuy nhiên, các tác giả kết luận  rằng nếu túi thai trống ở lần siêu âm đầu tiên và không thấy túi noãn hoàng hoặc phôi ở lần siêu âm thứ hai được thực hiện ≥ 7 ngày sau lần siêu âm đầu tiên luôn liên quan  với sẩy thai (13). 

Dựa vào các nghiên cứu này, Society of Radiologists in Ultrasound Multispecialty  Panel về Chẩn đoán sớm sẩy thai trong ba tháng đầu thai kỳ và loại trừ thai sống trong  tử cung đã tạo ra các hướng dẫn thận trọng hơn đáng kể so với các khuyến cáo trước  đó và cũng có ngưỡng cắt chặt chẽ hơn so với các nghiên cứu mà chúng dựa vào. (14)  (Bảng 1). Các tác giả của hướng dẫn này báo cáo rằng cần có ngưỡng cắt chặt chẽ hơn  để tính đến sự biến thiên giữa những người siêu âm; tuy nhiên, điều này đã được tính  đến trong nghiên cứu ban đầu thông qua việc sử dụng nhiều người siêu âm (12, 15).  Cần phải nhận ra những hạn chế quan trọng khác khi xây dựng hướng dẫn này. Ví dụ,  có rất ít trường hợp có số đo hoặc gần các số đo cuối cùng được xác định là ranh giới  quyết định. Tương tự, thời gian từ lúc quan sát thấy túi thai đến lúc kì vọng thấy túi  noãn hoàng hoặc phôi đã tăng từ ≥ 7 ngày trong nghiên cứu lâm sàng (13) lên 14 ngày  trong hướng dẫn (14). Không rõ dựa vào cơ sở nào để đưa ra khuyến cáo này. 

Bác sĩ sản phụ khoa chăm sóc cho phụ nữ có khả năng sẩy thai sớm nên xem xét các  yếu tố lâm sàng khác khi diễn giải hướng dẫn của Society of Radiologists in  Ultrasound, bao gồm mong muốn tiếp tục thai kỳ của người phụ nữ; sẵn sàng trì hoãn  can thiệp để đạt được chắc chắn 100% sẩy thai và những hậu quả tiềm tàng khi trì  hoãn can thiệp, bao gồm tống xuất mô thai tự phát ngoài ý muốn, cần phải thăm khám  hoặc thực hiện thủ thuật đột xuất và lo lắng của bệnh nhân. Điều quan trọng là phải  đưa bệnh nhân vào quá trình chẩn đoán và cá thể hóa những hướng dẫn này cho phù  hợp với hoàn cảnh của bệnh nhân. 

Các tiêu chí được coi là gợi ý sẩy thai sớm chứ không phải chẩn đoán được liệt kê  trong Bảng 1 (14). Nhịp tim thai chậm (< 100 nhịp/phút lúc 5–7 tuần tuổi) (16) và xuất  huyết dưới màng đệm cũng được chứng minh có liên quan với sẩy thai sớm nhưng  không nên áp dụng để đưa ra chẩn đoán xác định (17). Các dấu hiệu này cần phải đánh  giá lại trong 7-10 ngày (14). 

Trong trường hợp không thể xác định chắc chắn thai trong tử cung, có thể cần phải đo  nồng độ β-hCG huyết thanh và siêu âm nối tiếp trước khi điều trị để loại trừ khả năng  thai lạc chỗ. Mô tả chi tiết về cách tiếp cận được khuyến cáo để chẩn đoán và quản lý  thai lạc chỗ có trong Hướng dẫn Thực hành Số 193, Thai lạc chỗ ở ống dẫn trứng (18). 

Các lựa chọn quản lý sẩy thai sớm ?  

Các lựa chọn điều trị sẩy thai sớm bao gồm quản lý mong đợi, điều trị nội khoa hoặc  nạo hút thai. Mặc dù các lựa chọn này có quy trình khác nhau đáng kể, nhưng tất cả đều được chứng minh là khá hiệu quả và được bệnh nhân chấp nhận. Ở những phụ nữ không có các biến chứng hoặc triệu chứng cần phải nạo hút thai khẩn cấp, các kế hoạch điều trị có thể đáp ứng một cách an toàn các sở thích điều trị của bệnh nhân.  Không có bằng chứng nào cho thấy bất kỳ cách tiếp cận nào cũng mang lại những kết  cục lâu dài khác nhau. Bệnh nhân nên được tư vấn về những lợi ích và nguy cơ của từng lựa chọn. Các thảo luận sau đây áp dụng cho bệnh nhân có triệu chứng và không  có triệu chứng. 

Quản lí mong đợi 

Vì thiếu các nghiên cứu về tính an toàn đối với quản lý mong đợi trong tam cá nguyệt  thứ hai và những lo ngại về xuất huyết, nên thường chỉ giới hạn ở tuổi thai nằm trong  tam cá nguyệt thứ nhất. Khi có đủ thời gian (lên đến 8 tuần), quản lý mong đợi đã đạt  được thành công trong việc tống xuất hoàn toàn mô thai ở khoảng 80% phụ nữ (19).  Dữ liệu hạn chế gợi ý rằng quản lý mong đợi có thể hiệu quả hơn ở những phụ nữ có  triệu chứng (những người cho biết mô thai đã thoát ra ngoài hoặc kết quả siêu âm cho  thấy sẩy thai không hoàn toàn) so với những phụ nữ không có triệu chứng (20, 21).  Hơn nữa, các nghiên cứu mà bao gồm cả những phụ nữ bị sẩy thai sớm không hoàn  toàn có xu hướng báo cáo tỷ lệ thành công cao hơn so với những nghiên cứu chỉ bao  gồm những phụ nữ bị sẩy thai lưu hoặc sẩy thai không có phôi (22). 

Bệnh nhân thực hiện quản lý mong đợi có thể bị chảy máu từ vừa đến nặng và đau  quặn bụng. Cần kê đơn thuốc giảm đau và cung cấp tài liệu giáo dục hướng dẫn bệnh  nhân về thời điểm gọi và cần gọi cho ai khi chảy máu quá nhiều. Điều quan trọng là  phải tư vấn cho bệnh nhân rằng có thể cần phải nạo hút mô thai nếu không đạt được sự 

tống xuất hoàn toàn. Các nghiên cứu về những phụ nữ bị sẩy thai sớm thường sử dụng  các tiêu chí siêu âm, các triệu chứng do bệnh nhân báo cáo hoặc cả hai, để xác nhận sự tống xuất hoàn toàn mô thai. Mặc dù không có sự đồng thuận trong y văn, tiêu chí  thường được dùng để xác nhận sự tống xuất hoàn toàn mô thai là không có túi thai và  độ dày nội mạc tử cung < 30 mm (23). Tuy nhiên, không có bằng chứng nào cho thấy  tỷ lệ bệnh tật tăng lên ở những phụ nữ không có triệu chứng với số đo nội mạc tử cung  dày hơn (24). Không cần nạo hút ở những phụ nữ không có triệu chứng với nội mạc tử 

cung dày sau điều trị sẩy thai sớm. Vì vậy, không khuyến cáo sử dụng siêu âm cho bất  kỳ mục đích chẩn đoán nào khác ngoài việc ghi nhận không có túi thai. Các phương  pháp theo dõi khác, chẳng hạn như gọi điện thoại theo dõi được tiêu chuẩn hóa, thử thai bằng nước tiểu hoặc định lượng β-hCG huyết thanh nối tiếp, có thể hữu ích, đặc  biệt đối với những phụ nữ hạn chế tiếp cận siêu âm theo dõi (25). Tuy nhiên, các  phương pháp này chưa được nghiên cứu đầy đủ ở những phụ nữ sẩy thai sớm để đưa  ra hướng dẫn có ý nghĩa. 

Điều trị nội khoa 

Điều trị nội khoa sẩy thai sớm có thể được xem xét ở những phụ nữ không bị nhiễm  trùng, xuất huyết, thiếu máu nặng hoặc rối loạn chảy máu, những người mong muốn  rút ngắn thời gian tống xuất hoàn toàn mô thai nhưng muốn tránh nạo hút. So với quản  lý mong đợi, điều trị nội khoa sẩy thai sớm làm giảm thời gian tống xuất và tăng tỷ lệ 

tống xuất hoàn toàn mà không cần nạo hút (26).  

Các phác đồ chứa misoprostol đã được nghiên cứu rộng rãi để điều trị nội khoa sẩy  thai sớm (26). Hầu hết các nghiên cứu cho thấy rằng liều misoprostol lớn hơn sẽ hiệu  quả hơn liều nhỏ hơn, và đường dùng đặt âm đạo hoặc ngậm dưới lưỡi sẽ hiệu quả hơn  dùng đường uống, mặc dù ngậm dưới lưỡi có liên quan với nhiều trường hợp tiêu chảy  hơn (26). Thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng lớn nhất được thực hiện ở Hoa Kỳ cho  thấy tống xuất hoàn toàn vào ngày thứ 3 ở 71% phụ nữ bị sẩy thai trong ba tháng đầu thai kỳ sau một liều misoprostol 800 microgram đặt âm đạo (23). Tỷ lệ thành công  tăng lên 84% sau khi dùng liều thứ hai misoprostol 800 microgram đặt âm đạo nếu 

cần. Do đó, ở những bệnh nhân được chỉ định điều trị nội khoa sẩy thai sớm, khuyến  cáo điều trị ban đầu bằng misoprostol 800 microgram đặt âm đạo, với liều lặp lại nếu  cần (Bảng 1). 

Bổ sung một liều mifepristone (200 mg, uống) 24 giờ trước khi dùng misoprostol có  thể cải thiện đáng kể hiệu quả điều trị và nên được cân nhắc khi sẵn có mifepristone  (Bảng 1). Mặc dù các nghiên cứu ban đầu không cho thấy lợi ích rõ ràng của  mifepristone trong quản lý sẩy thai sớm (27), nhưng một thử nghiệm ngẫu nhiên có  đối chứng năm 2018 cho thấy rằng phác đồ phối hợp mifepristone–misoprostol vượt  trội hơn so với misoprostol đơn độc trong quản lý sẩy thai sớm (28). Trong số 300 phụ nữ bị sẩy thai sớm được điều trị nội khoa, những người dùng mifepristone (200 mg,  uống) và 24 giờ sau đó dùng misoprostol (800 microgam đặt âm đạo) có tỷ lệ tống  xuất hoàn toàn tăng đáng kể (relative risk [RR], 1,25; 95% CI , 1,09–1,43) so với  những phụ nữ chỉ dùng misoprostol (800 microgram đặt âm đạo) (28). Phác đồ mifepristone–misoprostol cũng liên quan với giảm nguy cơ can thiệp ngoại khoa bằng  nạo hút buồng tử cung để hoàn thành điều trị (RR, 0,37; 95% CI, 0,21–0,68). Các báo  cáo về cường độ chảy máu và đau cũng như các tác dụng phụ khác nhìn chung tương  tự nhau ở hai nhóm điều trị và hiếm khi xảy ra các biến cố bất lợi nghiêm trọng ở tất  cả những người tham gia. Những kết quả này phù hợp với hiệu quả và tính an toàn đã  được chứng minh của phác đồ phối hợp mifepristone-misoprostol trong phá thai bằng  thuốc (29, 30). Hiện tại, sự sẵn có của mifepristone bị hạn chế bởi Risk Evaluation and  Mitigation Strategy restrictions của Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (31). Hội Sản phụ khoa Hoa Kỳ ủng hộ cải thiện khả năng tiếp cận mifepristone cho  các chỉ định về sức khỏe sinh sản (32). 

Một tổng quan của thư viện Cochrane năm 2013 với một số bằng chứng hạn chế đã kết  luận rằng trong số những phụ nữ sẩy thai không hoàn toàn (tức là tống xuất mô thai  không hoàn toàn), bổ sung misoprostol rõ ràng không làm tăng tỷ lệ tống xuất hoàn  toàn khi so sánh với quản lý mong đợi (ở thời điểm 7-10 ngày, tỷ lệ thành công là 80  81% so với 52–85% tương ứng) (33). Vì vậy, tại thời điểm này, không có đủ bằng  chứng để ủng hộ hoặc bác bỏ việc sử dụng misoprostol ở phụ nữ sẩy thai không hoàn  toàn. 

Cũng giống như quản lý mong đợi sẩy thai sớm, phụ nữ lựa chọn điều trị nội khoa nên  được tư vấn về những cái có thể xảy ra khi mô thai bị tống xuất ra ngoài, được cung  cấp thông tin về việc khi nào cần gọi liên quan đến chảy máu và được kê đơn thuốc  giảm đau. Khi tư vấn nên nhấn mạnh rằng có khả năng bị chảy máu nặng hơn so với  khi hành kinh (và có khả năng kèm theo đau quặn bụng nặng). Người phụ nữ nên hiểu  lượng máu chảy bao nhiêu được coi là quá nhiều. Một tài liệu tham khảo dễ dàng cho  bệnh nhân sử dụng là ướt đẫm 2 băng vệ sinh mỗi giờ trong 2 giờ liên tiếp (34). Bệnh nhân được khuyên nên gọi cho bác sĩ sản phụ khoa hoặc nhà cung cấp dịch vụ phụ khoa khác nếu cô ấy bị chảy máu ở mức độ này. Cũng như quản lý mong đợi, điều  quan trọng là phải tư vấn cho bệnh nhân rằng có thể cần can thiệp ngoại khoa nếu điều  trị nội khoa không đạt được sự tống xuất hoàn toàn. 

Theo dõi thường bao gồm xác nhận sự tống xuất hoàn toàn mô thai bằng siêu âm,  nhưng định lượng β-hCG huyết thanh nối tiếp có thể được sử dụng thay thế ở những  nơi không có siêu âm. Các triệu chứng do bệnh nhân báo cáo cũng nên được xem xét  khi xác định liệu hiện tượng tống xuất hoàn toàn đã xảy ra hay chưa. 

Can thiệp ngoại khoa 

Nạo hút buồng tử cung từ lâu đã là phương pháp truyền thống dành cho những phụ nữ bị sẩy  thai sớm và sót mô. Những phụ nữ có biểu hiện xuất huyết, huyết động không ổn định  hoặc có dấu hiệu nhiễm trùng nên được điều trị khẩn cấp bằng nạo hút tử cung. Nạo  hút cũng có thể được ưu tiên hơn trong các tình huống khác, bao gồm mắc các bệnh lý  nội khoa kèm theo như thiếu máu nặng, rối loạn chảy máu hoặc bệnh tim mạch. Nhiều  phụ nữ thích nạo hút hơn quản lý mong đợi hoặc điều trị nội khoa vì quá trình điều trị hoàn thành nhanh chóng và không cần theo dõi nhiều. 

Trước đây, nạo tử cung thường chỉ được thực hiện bằng dụng cụ nạo sắc. Tuy nhiên,  các nghiên cứu cho thấy rằng dùng dụng cụ nạo hút sẽ tốt hơn so với việc chỉ dùng dụng cụ nạo sắc (35, 36). Hơn nữa, sử dụng dụng cụ nạo sắc cùng với dụng cụ nạo hút  trong ba tháng đầu thai kỳ không mang lại thêm bất kỳ lợi ích nào miễn là bác sĩ sản  phụ khoa hoặc nhà cung cấp dịch vụ phụ khoa khác tin rằng tử cung trống. Nạo hút  cũng có thể được thực hiện ở phòng khám với nguồn hút chân không bằng điện hoặc  bơm hút chân không bằng tay, với gây tê tại chỗ có hoặc không có thêm thuốc an thần  (37, 38). Nạo hút ở phòng khám giúp tiết kiệm chi phí đáng kể so với cùng thủ thuật 

được thực hiện ở phòng mổ (38–40). Bệnh nhân thường lựa chọn nạo hút ở phòng  khám vì sự thuận tiện và có thể thực hiện ngay (38).

 So sánh các lựa chọn quản lý sẩy thai sớm: khác nhau về tính hiệu quả và nguy cơ biến chứng? 

Các nghiên cứu đã chứng minh rằng quản lý mong đợi, nội khoa và ngoại khoa đối với  sẩy thai sớm đều dẫn đến việc tống xuất mô thai hoàn toàn ở hầu hết các bệnh nhân và  rất hiếm khi xảy ra các biến chứng nghiêm trọng. Như là phương pháp chính, nạo hút  giúp lấy bỏ mô thai nhanh hơn và dễ dự đoán hơn (22). Đối với sẩy thai sớm, tỷ lệ 

thành công của nạo hút tử cung gần 99% (23). Thử nghiệm lớn nhất ở Hoa Kỳ báo cáo  rằng tỷ lệ thành công sau điều trị nội khoa thai không phôi (81%) thấp hơn so với phôi  chết hoặc thai chết (88%) hoặc sẩy thai sớm không hoàn toàn hoặc khó tránh (93%)  (23). Tuy nhiên, một phân tích đa biến sau đó với cùng dữ liệu đó cho thấy rằng chỉ có  chảy máu đang diễn ra và chưa từng sinh con là những yếu tố dự báo thành công mạnh  (41). Do đó, điều trị nội khoa là một lựa chọn hợp lý cho bất kỳ loại thai kỳ thất bại nào.  

Nhìn chung, các biến chứng nghiêm trọng sau điều trị sẩy thai sớm rất hiếm và tương  đương nhau giữa các loại điều trị. Sự hình thành dính trong buồng tử cung có ý nghĩa  lâm sàng là một biến chứng hiếm gặp sau nạo hút tử cung. Xuất huyết và nhiễm trùng  có thể xảy ra với tất cả các phương pháp điều trị. Trong thử nghiệm Quản lý Thai kỳ 

Thất bại Sớm (Management of Early Pregnancy Failure), những phụ nữ được phân ngẫu nhiên vào nhóm misoprostol có nhiều khả năng bị giảm nồng độ hemoglobin ≥ 3  g/dL nhiều hơn đáng kể so với những phụ nữ ở nhóm nạo hút (23, 42). Tuy nhiên, tỷ lệ nhập viện liên quan đến xuất huyết có hoặc không có truyền máu là tương tự nhau  giữa các phương pháp điều trị (0,5–1%) (23, 43). Nhiễm trùng vùng chậu cũng có thể xảy ra sau bất kỳ phương pháp điều trị sẩy thai sớm nào. Một tổng quan hệ thống đã  kết luận rằng mặc dù tỷ lệ nhiễm trùng ở những người được quản lý theo dõi có vẻ thấp hơn so với những người được nạo hút (RR, 0,29; CI 95%, 0,09–0,97), nhưng tỷ lệ nhiễm trùng chung vẫn thấp (1–2%) (43). Bởi vì không có phương pháp nào vượt trội hơn hẳn, cho nên các nhà nghiên cứu đã kết luận rằng sở thích của bệnh nhân sẽ giúp hướng dẫn lựa chọn can thiệp (43).

Nguy cơ nhiễm trùng sau nạo hút sẩy thai sớm bị lưu cũng tương tự như sau nạo hút phá thai. Do đó, mặc dù thiếu dữ liệu, cũng nên cân nhắc dự phòng kháng sinh cho những bệnh nhân sẩy thai sớm (44, 45). Khuyến cáo dùng một liều doxycycline duy  nhất trước khi thực hiện thủ thuật để dự phòng nhiễm trùng sau nạo hút sẩy thai sớm.  Một số chuyên gia khuyến cáo dùng một liều duy nhất 200 mg doxycycline 1 giờ trước khi nạo hút sẩy thai sớm để dự phòng nhiễm trùng sau thủ thuật. Sử dụng kháng  sinh chỉ dựa trên chẩn đoán sẩy thai sớm không hoàn toàn chưa chứng minh được làm  giảm các biến chứng nhiễm trùng miễn là không nghi ngờ phá thai không an toàn (46). Vẫn chưa rõ lợi ích của việc dự phòng kháng sinh trong điều trị nội khoa sẩy thai sớm. 

Các phương pháp điều trị sẩy thai sớm khác nhau như thế nào về mặt chi phí? 

Các nghiên cứu đã liên tục chỉ ra rằng can thiệp ngoại khoa trong phòng mổ tốn kém  hơn so với điều trị nội khoa hoặc quản lý mong đợi (47, 48). Tuy nhiên, can thiệp  ngoại khoa ở phòng khám có thể hiệu quả hơn và ít tốn kém hơn so với điều trị nội  khoa khi thực hiện mà không gây mê toàn thân và trong những trường hợp có thể phải  đến tái khám vô số lần hoặc tỷ lệ thành công thấp đối với điều trị nội khoa hoặc quản  lý theo dõi (49) . Kết quả từ các nghiên cứu so sánh hiệu quả chi phí của quản lý mong  đợi và điều trị nội khoa là không nhất quán. Tuy nhiên, một phân tích của Hoa Kỳ về cả ba cách quản lý đã kết luận rằng điều trị nội khoa bằng misoprostol là can thiệp  hiệu quả-chi phí nhất (48). Một hạn chế của các nghiên cứu hiện có về chi phí chăm  sóc sẩy thai sớm đó là không có nghiên cứu nào trong số này có thể xem xét đầy đủ sự biểu hiện lâm sàng hoặc sở thích điều trị của bệnh nhân, điều này có thể ảnh hưởng  đến sự tuân thủ phác đồ điều trị ban đầu của bệnh nhân và sau đó là hiệu quả của điều  trị đó. Ví dụ, trong một nghiên cứu quan sát, hiệu quả điều trị nội khoa sẩy thai sớm  thấp hơn nhiều so với tỷ lệ được báo cáo trong các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên,  phần lớn là do bệnh nhân không sẵn sàng hoàn thành phác đồ điều trị (50). 

Sau sẩy thai sớm, bao lâu  có thể mang trở lại ?

Không có dữ liệu chất lượng nào ủng hộ việc trì hoãn mang thai sau sẩy thai sớm để dự phòng sẩy thai sớm sau đó hoặc các biến chứng thai kỳ khác. Các nghiên cứu quan  sát nhỏ cho thấy việc trì hoãn mang thai sau sẩy thai sớm không mang lại bất kỳ lợi  ích gì (51, 52). Thường khuyến cáo kiêng giao hợp âm đạo trong 1–2 tuần sau khi đã tống xuất hoàn toàn mô thai ra ngoài để giảm nguy cơ nhiễm trùng, nhưng đây không  phải là khuyến cáo dựa trên bằng chứng. 

Các biện pháp tránh thai có thể được dùng sau sẩy thai sớm ? 

Những phụ nữ muốn tránh thai có thể bắt đầu sử dụng biện pháp tránh thai nội tiết  ngay sau khi hoàn thành quá trình sẩy thai sớm (53). Không có chống chỉ định đặt  dụng cụ tử cung ngay sau nạo hút sẩy thai sớm miễn là không nghi ngờ sẩy thai nhiễm  trùng (53). Tỷ lệ tống xuất khi đặt dụng cụ tử cung ngay sau nạo hút thai quý 1 không 

có sự khác biệt đáng kể về mặt lâm sàng so với đặt dụng cụ tử cung 2-6 tuần sau thủ thuật (5% so với 2,7% sau 6 tháng) (54). 

Dự phòng bất đồng miễn dịch sau sẩy thai sớm ? 

Mặc dù nguy cơ xảy ra bất đồng miễn dịch thấp nhưng hậu quả có thể rất đáng kể và  nên xem xét dùng globulin miễn dịch Rh D trong các trường hợp sẩy thai sớm, đặc  biệt là những trường hợp sẩy thai muộn hơn trong ba tháng đầu thai kỳ. Nếu chỉ định  dùng, nên dùng liều ít nhất 50 microgam. Vì nguy cơ bất đồng miễn dịch cao hơn nên  cần dự phòng globulin miễn dịch Rh D cho phụ nữ Rh D âm tính mà thực hiện nạo hút  sẩy thai sớm (55). 

Sau sẩy thai sớm, cần thực hiện các xét nghiệm gì ? 

Nhìn chung, không khuyến cáo thực hiện bất kỳ xét nghiệm nào cho đến sau lần sẩy  thai sớm lâm sàng thứ hai liên tiếp (7). Không khuyến cáo thường quy phân tích  nhiễm sắc thể của mẹ hoặc thai nhi hoặc xét nghiệm thrombophilia di truyền sau một  lần sẩy thai sớm. Mặc dù thrombophia thường được coi là nguyên nhân gây sẩy thai 

sớm, nhưng chỉ có hội chứng kháng phospholipid mới được chứng minh là có liên quan đáng kể với sẩy thai sớm (56, 57). Ngoài ra, sử dụng thuốc chống đông, aspirin  hoặc cả hai đều không chứng minh được là làm giảm nguy cơ sẩy thai sớm ở phụ nữ mắc thrombophilia ngoại trừ ở phụ nữ mắc hội chứng kháng phospholipid (58, 59). 

Để dự phòng sẩy thai sớm, có can thiệp nào hiệu quả không ? 

Không có can thiệp nào hiệu quả giúp dự phòng sẩy thai sớm. Các liệu pháp được  khuyến cáo trước đây, chẳng hạn như nghỉ ngơi vùng chậu, vitamin, thuốc giãn cơ tử cung và sử dụng β-hCG, chưa được chứng minh là giúp dự phòng sẩy thai sớm (60- 62). Tương tự như vậy, không khuyến cáo nghỉ ngơi tại giường để dự phòng sẩy thai sớm (63). Một tổng quan của thư viện Cochrane năm 2008 cho thấy việc sử dụng  progesterone dự phòng (uống, tiêm bắp hoặc đặt âm đạo) không có tác dụng ngăn  ngừa sẩy thai sớm (64). Đối với trường hợp dọa sẩy thai sớm, việc sử dụng progestin  vẫn còn đang tranh luận và đang thiếu bằng chứng thuyết phục ủng hộ việc sử dụng  chúng (65). Tuy nhiên, những phụ nữ có ít nhất 3 lần sẩy thai trước đó có thể được  hưởng lợi từ liệu pháp progesterone trong ba tháng đầu thai kỳ (7). 

Tóm tắt các Khuyến cáo và Kết luận 

Khuyến cáo và kết luận sau đây dựa trên bằng chứng khoa học tốt và nhất quán  (Level A): 

⮚ Ở những bệnh nhân được chỉ định điều trị nội khoa sẩy thai sớm, khuyến cáo  điều trị ban đầu bằng misoprostol 800 microgram đặt âm đạo, với liều lặp lại  nếu cần. Bổ sung một liều mifepristone (200 mg, uống) 24 giờ trước khi dùng  misoprostol có thể cải thiện đáng kể hiệu quả điều trị và nên được cân nhắc khi  sẵn có mifepristone. 

⮚ Sử dụng thuốc chống đông, aspirin hoặc cả hai đều không chứng minh được là  làm giảm nguy cơ sẩy thai sớm ở phụ nữ mắc thrombophilia ngoại trừ ở phụ nữ mắc hội chứng kháng phospholipid.

Các khuyến cáo sau đây dựa trên bằng chứng khoa học hạn chế hoặc không nhất  quán (Level B): 

⮚ Siêu âm, nếu có, là phương pháp được ưu tiên để xác nhận sự hiện diện của thai  sống trong tử cung. 

⮚ Không cần nạo hút ở những phụ nữ không có triệu chứng với nội mạc tử cung  dày sau điều trị sẩy thai sớm. 

⮚ Sử dụng dụng cụ nạo sắc cùng với dụng cụ nạo hút trong ba tháng đầu thai kỳ không mang lại thêm bất kỳ lợi ích nào miễn là bác sĩ sản phụ khoa hoặc nhà  cung cấp dịch vụ phụ khoa khác tin rằng tử cung trống. 

Các khuyến cáo sau chủ yếu dựa trên sự đồng thuận và ý kiến chuyên gia (Level C): 

⮚ Các lựa chọn điều trị sẩy thai sớm bao gồm quản lý mong đợi, điều trị nội khoa  hoặc nạo hút thai. Ở những phụ nữ không có các biến chứng hoặc triệu chứng  cần phải nạo hút thai khẩn cấp, các kế hoạch điều trị có thể đáp ứng một cách an  toàn các sở thích điều trị của bệnh nhân.  

⮚ Khuyến cáo dùng một liều doxycycline duy nhất trước khi thực hiện thủ thuật  để dự phòng nhiễm trùng sau nạo hút sẩy thai sớm. 

⮚ Mặc dù nguy cơ xảy ra bất đồng miễn dịch thấp nhưng hậu quả có thể rất đáng  kể và nên xem xét dùng globulin miễn dịch Rh D trong các trường hợp sẩy thai  sớm, đặc biệt là những trường hợp sẩy thai muộn hơn trong ba tháng đầu thai  kỳ. 

⮚ Vì nguy cơ bất đồng miễn dịch cao hơn nên cần dự phòng globulin miễn dịch  Rh D cho phụ nữ Rh D âm tính mà thực hiện nạo hút sẩy thai sớm.

Bảng 1. Hướng dẫn chẩn đoán thai kỳ thất bại trên siêu âm qua ngả âm đạo ở phụ nữ mang thai trong tử cung với khả năng sống không chắc chắn* 

TÀI LIỆU THAM KHẢO 

1. National Institute for Health and Clinical Excellence. Ectopic pregnancy and  miscarriage: diagnosis and initial management in early pregnancy of ectopic  pregnancy and miscarriage. NICE Clinical Guideline 154. Manchester (UK): NICE;  2012. Available at: http://www.nice.org.uk/guidance/cg154/resources/guidance ectopic-pregnancy-andmiscarriage-pdf. Retrieved January 20, 2015. (Level III)
2. Wilcox AJ, Weinberg CR, O’Connor JF, Baird DD, Schlatterer JP, Canfield RE, et  al. Incidence of early loss of pregnancy. N Engl J Med 1988;319:189–94. (Level II-3)
3. Wang X, Chen C, Wang L, Chen D, Guang W, French J. Conception, early  pregnancy loss, and time to clinical pregnancy: a population-based prospective study.  Fertil Steril 2003;79:577–84. (Level II-2) 
4. Zinaman MJ, Clegg ED, Brown CC, O’Connor J, Selevan SG. Estimates of human  fertility and pregnancy loss. Fertil Steril 1996;65:503–9. (Level II-3)
5. Stephenson MD, Awartani KA, Robinson WP. Cytogenetic analysis of miscarriages  from couples with recurrent miscarriage: a case-control study. Hum Reprod  2002;17:446– 51. (Level II-2) 
6. Alijotas-Reig J, Garrido-Gimenez C. Current concepts and new trends in the  diagnosis and management of recurrent miscarriage. Obstet Gynecol Surv  2013;68:445–66. (Level III)
7. Evaluation and treatment of recurrent pregnancy loss: a committee opinion. Practice  Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Fertil Steril 2012;98:  1103–11. (Level III) 
8. Nybo Andersen AM, Wohlfahrt J, Christens P, Olsen J, Melbye M. Maternal age  and fetal loss: population based register linkage study. BMJ 2000;320:1708–12.  (Level II-3) 
9. Barnhart KT. Early pregnancy failure: beware of the pitfalls of modern  management. Fertil Steril 2012;98:1061–5. (Level III)
10. Brown DL, Emerson DS, Felker RE, Cartier MS, Smith WC. Diagnosis of early  embryonic demise by endovaginal sonography. J Ultrasound Med 1990;9:631–6.  (Level III)
11. Pennell RG, Needleman L, Pajak T, Baltarowich O, Vilaro M, Goldberg BB, et al.  Prospective comparison of vaginal and abdominal sonography in normal early  pregnancy. J Ultrasound Med 1991;10:63–7. (Level II-3)
12. Abdallah Y, Daemen A, Kirk E, Pexsters A, Naji O, Stalder C, et al. Limitations of  current definitions of miscarriage using mean gestational sac diameter and crown rump length measurements: a multicenter observational study. Ultrasound Obstet  Gynecol 2011;38:497–502. (Level II-3)
13. Abdallah Y, Daemen A, Guha S, Syed S, Naji O, Pexsters A, et al. Gestational sac  and embryonic growth are not useful as criteria to define miscarriage: a multicenter  observational study. Ultrasound Obstet Gynecol 2011;38:503–9. (Level II-3)
14. Doubilet PM, Benson CB, Bourne T, Blaivas M, Barnhart KT, Benacerraf BR, et  al. Diagnostic criteria for nonviable pregnancy early in the first trimester. Society of  Radiologists in Ultrasound Multispecialty Panel on Early First Trimester Diagnosis of  Miscarriage and Exclusion of a Viable Intrauterine Pregnancy. N Engl J Med  2013;369:1443–51. (Level III)
15. Wang X, Chen C, Wang L, Chen D, Guang W, French J. Conception, early  pregnancy loss, and time to clinical pregnancy: a population-based prospective study.  Fertil Steril 2003;79:577–84. (Level II-2) 
16. Zinaman MJ, Clegg ED, Brown CC, O’Connor J, Selevan SG. Estimates of human  fertility and pregnancy loss. Fertil Steril 1996;65:503–9. (Level II-3) 
17. Stephenson MD, Awartani KA, Robinson WP. Cytogenetic analysis of miscarriages  from couples with recurrent miscarriage: a case-control study. Hum Reprod  2002;17:446– 51. (Level II-2) 
18. Alijotas-Reig J, Garrido-Gimenez C. Current concepts and new trends in the  diagnosis and management of recurrent miscarriage. Obstet Gynecol Surv  2013;68:445–66. (Level III)
19. Evaluation and treatment of recurrent pregnancy loss: a committee opinion. Practice  Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Fertil Steril 2012;98:  1103–11. (Level III) 
20. Nybo Andersen AM, Wohlfahrt J, Christens P, Olsen J, Melbye M. Maternal age  and fetal loss: population based register linkage study. BMJ 2000;320:1708–12.  (Level II-3)  
21. Barnhart KT. Early pregnancy failure: beware of the pitfalls of modern  management. Fertil Steril 2012;98:1061–5. (Level III) 
22. Brown DL, Emerson DS, Felker RE, Cartier MS, Smith WC. Diagnosis of early  embryonic demise by endovaginal sonography. J Ultrasound Med 1990;9:631–6.  (Level III) 
23. Pennell RG, Needleman L, Pajak T, Baltarowich O, Vilaro M, Goldberg BB, et al.  Prospective comparison of vaginal and abdominal sonography in normal early  pregnancy. J Ultrasound Med 1991;10:63–7. (Level II-3)  
24. Abdallah Y, Daemen A, Kirk E, Pexsters A, Naji O, Stalder C, et al. Limitations of  current definitions of miscarriage using mean gestational sac diameter and crown rump length measurements: a multicenter observational study. Ultrasound Obstet  Gynecol 2011;38:497–502. (Level II-3) 
25. Abdallah Y, Daemen A, Guha S, Syed S, Naji O, Pexsters A, et al. Gestational sac  and embryonic growth are not useful as criteria to define miscarriage: a multicenter  observational study. Ultrasound Obstet Gynecol 2011;38:503–9. (Level II-3) 
26. Doubilet PM, Benson CB, Bourne T, Blaivas M, Barnhart KT, Benacerraf BR, et  al. Diagnostic criteria for nonviable pregnancy early in the first trimester. Society of  Radiologists in Ultrasound Multispecialty Panel on Early First Trimester Diagnosis of  Miscarriage and Exclusion of a Viable Intrauterine Pregnancy. N Engl J Med  2013;369:1443–51. (Level III)
27. Pexsters A, Luts J, Van Schoubroeck D, Bottomley C, Van Calster B, Van Huffel  S, et al. Clinical implications of intra- and interobserver reproducibility of transvaginal  sonographic measurement of gestational sac and crown-rump length at 6-9 weeks’  gestation. Ultrasound Obstet Gynecol 2011;38:510–5. (Level II-3) 
28. Doubilet PM, Benson CB, Chow JS. Long-term prognosis of pregnancies  complicated by slow embryonic heart rates in the early first trimester. J Ultrasound  Med 1999;18:537– 41. (Level II-3) 
29. Tuuli MG, Norman SM, Odibo AO, Macones GA, Cahill AG. Perinatal outcomes  in women with subchorionic hematoma: a systematic review and meta-analysis. Obstet  Gynecol 2011;117:1205–12. (Meta-analysis) 
30. Tubal ectopic pregnancy. ACOG Practice Bulletin No. 193. American College of  Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2018;131:e91–103. (Level III) 
31. Luise C, Jermy K, May C, Costello G, Collins WP, Bourne TH. Outcome of  expectant management of spontaneous first trimester miscarriage: observational study.  BMJ 2002;324:873–5. (Level III)  
32. Bagratee JS, Khullar V, Regan L, Moodley J, Kagoro H. A randomized controlled  trial comparing medical and expectant management of first trimester miscarriage.  Hum Reprod 2004;19:266–71. (Level I) 
33. Ngai SW, Chan YM, Tang OS, Ho PC. Vaginal misoprostol as medical treatment  for first trimester spontaneous miscarriage. Hum Reprod 2001;16:1493–6. (Level I) 
34. Sotiriadis A, Makrydimas G, Papatheodorou S, Ioannidis JP. Expectant, medical,  or surgical management of firsttrimester miscarriage: a meta-analysis. Obstet Gynecol  2005;105:1104–13. (Meta-analysis) 
35. Zhang J, Gilles JM, Barnhart K, Creinin MD, Westhoff C, Frederick MM. A  comparison of medical management with misoprostol and surgical management for early pregnancy failure. National Institute of Child Health Human Development  (NICHD) Management of Early Pregnancy Failure Trial. N Engl J Med  2005;353:761–9. (Level I)
36. Creinin MD, Harwood B, Guido RS, Fox MC, Zhang J. Endometrial thickness  after misoprostol use for early pregnancy failure. NICHD Management of Early  Pregnancy Failure Trial. Int J Gynaecol Obstet 2004;86:22–6. (Level III) 
37. Grossman D, Grindlay K. Alternatives to ultrasound for follow-up after  medication abortion: a systematic review. Contraception 2011;83:504–10. (Level III)  
38. Neilson JP, Hickey M, Vazquez JC. Medical treatment for early fetal death (less  than 24 weeks). Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 3. Art. No.:  CD002253. DOI: 10.1002/14651858.CD002253.pub3. (Meta-analysis) 
39. van den Berg J, Gordon BB, Snijders MP, Vandenbussche FP, Coppus SF. The  added value of mifepristone to nonsurgical treatment regimens for uterine evacuation  in case of early pregnancy failure: a systematic review of the literature. Eur J Obstet  Gynecol Reprod Biol 2015;195:18– 26. (Systematic Review) 
40. Schreiber CA, Creinin MD, Atrio J, Sonalkar S, Ratcliffe SJ, Barnhart KT.  Mifepristone pretreatment for the medical management of early pregnancy loss. N  Engl J Med 2018; 378:2161–70. (Level I) 
41. Kulier R, Kapp N, Gülmezoglu AM, Hofmeyr GJ, Cheng L, Campana A. Medical  methods for first trimester abortion. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011,  Issue 11. Art. No.: CD002855. (Systematic Review) 
42. Medical management of first-trimester abortion. Practice Bulletin No. 143.  American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2014;123:676– 92. (Level III)
43. U.S. Food and Drug Administration. Mifeprex (mifepristone) information.  Postmarket drug safety information for patients and providers. Silver Spring (MD):  FDA; 2018. (Level III) 
44. American College of Obstetricians and Gynecologists. Improving access to  mifepristone for reproductive health indications. Position Statement. Washington, DC:  American College of Obstetricians and Gynecologists; 2018. (Level III) 
45. Neilson JP, Gyte GM, Hickey M, Vazquez JC, Dou L. Medical treatments for  incomplete miscarriage. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 3. Art.  No.: CD007223. DOI: 10.1002/14651858.CD007223.pub3. (Meta-analysis) 
46. Paul M, Lichtenberg ES, Borgatta L, Grimes DA, Stubblefield PG, Creinin MD,  editors. Management of unintended and abnormal pregnancy: comprehensive abortion  care. Hoboken (NJ): Wiley-Blackwell; 2009. (Level III) 
47. Tunçalp Ö, Gülmezoglu AM, Souza JP. Surgical procedures for evacuating  incomplete miscarriage. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 9. Art.  No.: CD001993. DOI: 10.1002/14651858.CD001993.pub2. (Meta-analysis) 
48. Rogo K. Improving technologies to reduce abortion-related morbidity and  mortality. Int J Gynaecol Obstet 2004;85 (suppl 1):S73–82. (Level III) 
49. Goldberg AB, Dean G, Kang MS, Youssof S, Darney PD. Manual versus electric  vacuum aspiration for early first trimester abortion: a controlled study of complication  rates. Obstet Gynecol 2004;103:101–7. (Level II-3) 
50. Dalton VK, Harris L, Weisman CS, Guire K, Castleman L, Lebovic D. Patient  preferences, satisfaction, and resource use in office evacuation of early pregnancy  failure. Obstet Gynecol 2006;108:103–10. (Level II-3)
51. Blumenthal PD, Remsburg RE. A time and cost analysis of the management of  incomplete abortion with manual vacuum aspiration. Int J Gynaecol Obstet  1994;45:261–7. (Level III) 
52. Choobun T, Khanuengkitkong S, Pinjaroen S. A comparative study of cost of care  and duration of management for first-trimester abortion with manual vacuum  aspiration (MVA) and sharp curettage. Arch Gynecol Obstet 2012; 286:1161–4.  (Level II-3) 
53. Creinin MD, Huang X, Westhoff C, Barnhart K, Gilles JM, Zhang J. Factors  related to successful misoprostol treatment for early pregnancy failure. National  Institute of Child Health and Human Development Management of Early Pregnancy  Failure Trial. Obstet Gynecol 2006;107:901–7. (Level II-2) 
54. Davis AR, Hendlish SK, Westhoff C, Frederick MM, Zhang J, Gilles JM, et al.  Bleeding patterns after misoprostol vs surgical treatment of early pregnancy failure:  results from a randomized trial. National Institute of Child Health and Human  Development Management of Early Pregnancy Failure Trial. Am J Obstet Gynecol  2007;196:31.e1–31.e7. (Level I) 
55. Nanda K, Lopez LM, Grimes DA, Peloggia A, Nanda G. Expectant care versus  surgical treatment for miscarriage. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012,  Issue 3. Art. No.: CD003518. DOI: 10.1002/14651858.CD003518. pub3. (Meta analysis) 
56. Achilles SL, Reeves MF. Prevention of infection after induced abortion: release  date October 2010: SFP guideline 20102. Society of Family Planning. Contraception  2011; 83:295–309. (Level III) 
57. Sawaya GF, Grady D, Kerlikowske K, Grimes DA. Antibiotics at the time of  induced abortion: the case for universal prophylaxis based on a meta-analysis. Obstet  Gynecol 1996;87:884–90. (Meta-analysis)
58. Prieto JA, Eriksen NL, Blanco JD. A randomized trial of prophylactic doxycycline  for curettage in incomplete abortion. Obstet Gynecol 1995;85:692–6. (Level I) 
59. Petrou S, McIntosh E. Women’s preferences for attributes of first-trimester  miscarriage management: a stated preference discrete-choice experiment. Value  Health 2009;12: 551–9. (Level III) 
60. You JH, Chung TK. Expectant, medical or surgical treatment for spontaneous  abortion in first trimester of pregnancy: a cost analysis. Hum Reprod 2005;20:2873–8.  (Level III) 
61. Rausch M, Lorch S, Chung K, Frederick M, Zhang J, Barnhart K. A cost effectiveness analysis of surgical versus medical management of early pregnancy loss.  Fertil Steril 2012;97:355–60. (Level III) 
62. Colleselli V, Schreiber CA, D’Costa E, Mangesius S, Wildt L, Seeber BE. Medical  management of early pregnancy failure (EPF): a retrospective analysis of a combined  protocol of mifepristone and misoprostol used in clinical practice. Arch Gynecol  Obstet 2014;289:1341–5. (Level II-3) 
63. Vlaanderen W, Fabriek LM, van Tuyll van Serooskerken C. Abortion risk and  pregnancy interval. Acta Obstet Gynecol Scand 1988;67:139–40. (Level II-3) 
64. Goldstein RR, Croughan MS, Robertson PA. Neonatal outcomes in immediate  versus delayed conceptions after spontaneous abortion: a retrospective case series. Am  J Obstet Gynecol 2002;186:1230–4; discussion 1234–6. (Level III) 
65. U.S. medical eligibility criteria for contraceptive use, 2010. Centers for Disease  Control and Prevention (CDC). MMWR Recomm Rep 2010;59(RR-4):1–86. (Level  III)
66. Bednarek PH, Creinin MD, Reeves MF, Cwiak C, Espey E, Jensen JT. Immediate  versus delayed IUD insertion after uterine aspiration. Post-Aspiration IUD  Randomization (PAIR) Study Trial Group. N Engl J Med 2011;364:2208–17. (Level I) 
67. Prevention of Rh D alloimmunization. Practice Bulletin No. 181. American  College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2017;130:e57–70. (Level  III) 
68. McNamee K, Dawood F, Farquharson R. Recurrent miscarriage and  thrombophilia: an update. Curr Opin Obstet Gynecol 2012;24:229–34. (Level III) 
69. McNamee K, Dawood F, Farquharson RG. Thrombophilia and early pregnancy  loss. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2012;26:91–102. (Level III) 
70. Empson MB, Lassere M, Craig JC, Scott JR. Prevention of recurrent miscarriage  for women with antiphospholipid antibody or lupus anticoagulant. Cochrane Database  of Systematic Reviews 2005, Issue 2. Art. No.: CD002859. DOI:  10.1002/14651858.CD002859.pub2. (Meta-analysis) 
71. de Jong PG, Kaandorp S, Di Nisio M, Goddijn M, Middeldorp S. Aspirin and/or  heparin for women with unexplained recurrent miscarriage with or without inherited  thrombophilia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 7. Art. No.:  CD004734. DOI: 10. 1002/14651858.CD004734.pub4. (Meta-analysis) 
72. Rumbold A, Middleton P, Pan N, Crowther CA. Vitamin supplementation for  preventing miscarriage. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 1. Art.  No.: CD004073. DOI: 10.1002/14651858.CD004073.pub3. (Meta-analysis) 
73. Lede RL, Duley L. Uterine muscle relaxant drugs for threatened miscarriage.  Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 3. Art. No.: CD002857. DOI:  10. 1002/14651858.CD002857.pub2. (Meta-analysis)
74. Devaseelan P, Fogarty PP, Regan L. Human chorionic gonadotrophin for  threatened miscarriage. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 5. Art.  No.: CD007422. DOI: 10.1002/14651858.CD007422.pub2. (Meta-analysis) 
75. Aleman A, Althabe F, Belizán JM, Bergel E. Bed rest during pregnancy for  preventing miscarriage. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 2. Art.  No.: CD003576. DOI: 10.1002/14651858.CD003576.pub2. (Meta-analysis) 
76. Haas DM, Ramsey PS. Progestogen for preventing miscarriage. Cochrane  Database of Systematic Reviews 2013, Issue 10. Art. No.: CD003511. DOI:  10.1002/14651858. CD003511.pub3. (Meta-analysis) 
77. Wahabi HA, Fayed AA, Esmaeil SA, Al Zeidan RA. Progestogen for treating  threatened miscarriage. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 12.  Art. No.: CD005943. DOI: 10.1002/14651858.CD005943.pub4. (Meta-analysis) 

 

Bài viết liên quan:

Bạn nên tiêm ngừa như thế nào trước khi điều trị hiếm muộn và mang thai. HƯỚNG DẪN CHĂM SÓC SẢN PHỤ TỪ 35 TUỔI TRỞ LÊN Xử trí nôn, nghén trong thai kì Lựa chọn kháng sinh điều trị nhiễm trùng tiểu ở phụ nữ mang thai Các bước và xét nghiệm cần làm khi khám thai theo quy định