XUẤT HUYẾT TỬ CUNG BẤT THƯỜNG – TIẾP CẬN THEO ĐỘ TUỔI

XUẤT HUYẾT TỬ CUNG BẤT THƯỜNG

Bs Phan Văn Quyền 

MỤC TIÊU 

1. Hiểu được thế nào là xuất huyết tử cung bất thường
2. Hiểu được cơ chế chu kỳ kinh nguyệt bình thường, lúc mang thai, phân biệt được chu kỳ có rụng trứng  và không rụng trứng
3. Phân biệt được chu kỳ bình thường, bất thường
4. Phân biệt được rong kinh rong huyết do nguyên nhân thực thể với nguyên nhân chức năng 5. Hiểu được nguyên tắc điều trị rong kinh rong huyết chức năng

ĐẠI CƯƠNG  

Xuất huyết tử cung bất thường là các trường hợp chảy máu từ tử cung bao gồm các trường hợp  kinh nguyệt bất thường và các trường hợp chảy máu do các nguyên nhân khác liên quan đến  mang thai hay bệnh toàn thân, ung thư …và có thể xuất huyết do phối hợp nhiều nguyên nhân. Do đó cần xác định:

– có đúng là xuất huyết từ tử cung ?

– do nguyên nhân thực thể trùng hợp với chu kỳ có rụng trứng ?

– xuất huyết do chu kỳ không rụng trứng ?

TÓM TẮT CƠ CHẾ THẦN KINH NỘI TIẾT CỦA CHU KỲ KINH NGUYỆT 

Hệ thống thần kinh – nội tiết – sinh dục 

Chu kỳ kinh nguyệt phụ nữ biểu hiện qua thay đổi của niêm mạc tử cung theo chu kỳ được  điều khiển bởi hệ thống thần kinh – nội tiết, các thay đổi của của 1 hay nhiều phần trong hệ  thống này đều có ảnh hưởng đến chu kỳ kinh nguyệt. Có thể chia trục thần kinh – nội tiết – sinh  dục thành 5 tầng nối tiếp nhau (hình 1-2).

–Tầng 1 là niêm mạc tử cung, đích cuối cùng của hệ thống, nơi sẽ biểu hiện theo chu kỳ các  thay đổi của hệ thống thần kinh nội tiết và trực tiếp là nội tiết estrogene và progesterone từ  buồng trứng tiết ra.

–Tầng 2 là buồng trứng, chịu tác động của FSH, LH do thùy trước tuyến yên tiết ra. Buồng  trứng cung cấp trứng và tiết ra estrogenes, progesterone hàng tháng.

–Tầng 3 là thùy trước tuyến yên, tiết ra FSH, LH dưới tác động của nội tiết phân tiết hướng sinh  dục (GnRH) từ vùng hạ đồi.

–Tầng 4 là vùng hạ đồi , đây là nơi tiếp nhận các tín hiệu từ các trung khu thần kinh của ngũ  quan cũng như các dao động nội tiết trong cơ thể, dẫn đến tăng tiết hay giảm tiết các GnRH để  tác động trên thùy trước tuyến yên.

Hình 1. Hệ thống Thần kinh – Nội tiết- Sinh dục Hình 2. Cơ chế hồi tác trong hệ thống TK-No i tiết-S.dục

–Tầng 5 là các trung khu thần kinh trên vỏ não, tiếp nhận mọi ảnh hưởng của môi trường mà  con người tiếp xúc. Bất kỳ cảm xúc nào thái quá đều có tác động mạnh mẽ trên các trung khu  ở vỏ não và truyền các tín hiệu xuống vùng hạ đồi điều khiển việc tiết GnRH ảnh hưởng đến  chu kỳ kinh nguyệt.

Trong hệ thống thần kinh-nội tiết-sinh dục các tầng tác động qua lại theo cơ chế hồi tác âm hay  dương tùy theo giai đoạn của chu kỳ kinh (hình 2).

Hệ thống thần kinh nội tiết sinh dục là một phần của hệ thần kinh nội tiết (bao gồm tất cả các  tuyến nội tiết khác) của con người và có tác động giao thoa lẫn nhau, do đó khi có bệnh lý  tuyến nội tiết thường kéo theo rối loạn kinh nguyệt.

Ngoài ra, trong tổng thể con người, hệ sinh dục không thể tách rời các tương tác của các cơ  quan nội tạng mang chức năng sinh tồn trọng yếu như gan, lách, thận, hệ huyết học cũng như  điều kiện dinh dưỡng, bệnh tật, thuốc men.

Chu kỳ có rụng trứng : Nội tiết thay đổi theo chu kì sinh lý

Chu kỳ có rụng trứng và mang thai 

Sau khi rụng trứng, có hiện tượng thụ tinh tại 1/3 ngoài của ống dẫn trứng tạo thành hợp tử  (zygote), hợp tử phân chia và di chuyển vào buồng tử cung, đến khoảng ngày 21 phôi đóng  vào niêm mạc tử cung, lúc này hoàng thể phát triển to dần để tiết nhiều estrogenes và  progesterone giúp cơ tử cung phì đại và mềm mại để thai dễ phát triển, từ tháng thứ 4 của thai  kỳ hoàng thể thoái hóa và bánh nhau tiếp tục duy trì tiết estrogenes và progesterone, cả 2 nội  tiết này chỉ giảm ngay khi sát trước khởi động chuyển dạ. (hình 4)

Chu kỳ không rụng trứng 

Thường gặp ở tuổi dậy thì (85% trong 2 năm đầu) và tiền mãn kinh. Trong chu kỳ này không  có sự trào lên của LH để kích thích phóng noãn, nang noãn tiếp tục tồn tại một thời gian và chỉ  tiết ra estrogenes nên niêm mạc tử cung vẫn trong giai đoạn phát triển. Do đó chu kỳ này dài  bất thường có khi dài 2-3 tháng, đến lúc nào đó nang noãn thoái hóa làm giảm lượng  estrogenes và hậu quả niêm mạc tử cung tróc ra. Số lượng máu mất thường nhiều và kéo dài,  do không tiết ra progesterone nên bệnh nhân không có các triệu chứng tiền kinh. (hình 5)

Năm giai đoạn tuổi của phụ nữ 

Căn cứ theo phát triển của buồng trứng, tuổi của người phụ nữ có thể chia thành 5 nhóm nối  tiếp nhau:

– Giai đoạn 1 trước dậy thì dưới 12 tuổi

– Giai đoạn 2 dậy thì: khoảng 9,1-17,7 tuổi (trung bình 12,8 tuổi )

– Giai đoạn 3 sanh đẻ từ khoảng 16 tới 50 tuổi

– Giai đoạn 4 tiền mãn kinh khoảng 48-55 tuổi ( trung bình 51,4 tuổi)

– Giai đoạn 5 mãn kinh sau khoảng 51 tuổi

Hai giai đoạn 1 và 5 buồng trứng không hoạt động nên khi có xuất huyết sinh dục bất thường  đều do các nguyên nhân thực thể, cần lưu ý giai đoạn 5 xuất huyết bất thường thường do các  nguyên nhân ác tính.

Giai đoạn 2 và 4 buồng trứng hoạt động không điều hòa nên thường có chu kỳ không rụng  trứng, rối loạn kinh nguyệt thuờng do chu kỳ không rụng trứng.

NGUYÊN NHÂN 

Có 2 nhóm nguyên nhân gây xuất huyết bất thường

Hình 7. Các mẫu chu kỳ bất thường

– Nguyên nhân thực thể gồm các bệnh lý qua khám lâm sàng và xét nghiệm có thể phát hiện  được thường do cơ quan sinh dục, các bệnh toàn thân, dùng thuốc.

– Nguyên nhân chức năng là các rối loạn chu kỳ do mất thăng bằng của hệ thần kinh- nội  tiết-sinh dục và không do nguyên nhân nhân thực thể.

1. Nguyên nhân sinh dục: gồm 4 nhóm chính:

– Viêm nhiễm: viêm cổ tử cung , viêm niêm mạc tử cung, viêm tai vòi, viêm buồng trứng,  viêm do dụng cụ tử cung đều có thể gây xuất huyết bất thường. Hiếm gặp ở nhóm tuổi dậy  thì. Tuổi mãn kinh 60% rong huyết do teo niêm mạc tử cung, viêm teo âm đạo 10%. – U bướu

+ U lành : u xơ tử cung , polyp lòng tử cung , một số u buồng trứng lành tính. Tuổi mãn  kinh rong huyết do polype lòng tử cung 15-20% và do polype cổ tử cung 6-14%. + U ác : có thể gặp các loại ung thư bộ phận sinh dục, như ung thư cổ tử cung, ung thư  niêm mạc tử cung, ung thư buồng trứng, ung thư tế bào nuôi. Thường gặp ở lứa tuổi  trên 40, tuổi tiền mãn kinh có 5% có nguy cơ bị ung thư niêm mạc tử cung, nhưng lên  đến 20% trong nhóm hậu mãn kinh, từ tuổi tiền mãn kinh trở đi người phụ nữ có thể bị  ung thư cổ tử cung 4-5%. Tuổi trẻ ít gặp hơn nhưng vẫn có trường hợp bị ung thư bộ  phận sinh dục, tuổi dậy thì có thể bị ung thư tế bào sáng hay tế bào mầm buồng trứng. – Liên quan với mang thai với các bệnh nhân trong tuổi sanh đẻ các rối loạn kinh nguyệt  thường do các trường hợp thai kỳ bất thường, như dọa xảy thai, thai ngoài tử cung, thai  trứng, thai lưu, . . .

– Chấn thương: bị té, các thủ thuật can thiệp vào tử cung , thủng tử cung, vòng xuyên cơ b. Toàn thân 

– Tuyến giáp: Cường giáp thường gây xuất huyết bất thường hơn thiểu giáp, bệnh nhân cường  giáp có thể bị kinh thưa hay vô kinh, bệnh nhân thiểu giáp thường bị rong kinh rong huyết. – Tuyến thượng thận: bệnh nhân bị bệnh Cushing tiết nhiều corticoides bị rối loạn kinh nguyệt  do tác động giao thoa trên hạ đồi dẫn đến không rụng trứng, ngoài ra thượng thận bệnh  nhân còn tăng tiết steroides nam sau đó sẽ biến đổi thành estrogen đưa đến chu kỳ bất  thường. Bệnh nhân bị suy thượng thận (Addison) cũng bị rối loạn kinh nguyệt. – Tiểu đường các bệnh nhân này có thể bị kinh thưa hay vô kinh

– Bệnh gan cũng có ảnh hưởng gây xuất huyết bất thường do gan là nơi biến đổi estrogen nên  khi chức năng gan giảm làm tồn đọng estrogen trong cơ thể, gan còn là nơi tạo ra các yếu  tố đông máu, nên khi chức năng gan suy đưa đến giảm yếu tố đông máu.

– Suy thận các bệnh nhân chạy thận nhân tạo cũng có thể có rối loạn chu kỳ. – Tăng cân do ăn nhiều nhất là ở các bệnh nhân không dung nạp đường sẽ kèm theo tăng  insulin trong máu dẫn đến đường huyết giảm làm tuyến yên tăng tiết ACTH tác động trên  tuyến thượng thận, thượng thận sẽ tăng tiết steroides nam được mô mỡ dưới da biến đổi  thành estrone trong máu tăng làm rối loạn chu kỳ.

– Chơi thể thao, suy kiệt, ăn kiêng cũng có thể dẫn đến chu kỳ không rụng trứng và rối loạn kinh  nguyệt do ức chế trên hệ thống thần kinh nội tiết.

– Bệnh nhiễm trùng kéo dài dẫn đến suy kiệt như thương hàn, lao.

– Các bệnh huyết học giảm tiểu cầu, ung thư bạch cầu, các bệnh giảm yếu tố đông máu đều có ảnh  hưởng trực tiếp đến xuất huyết tử cung bất thường

1. Dùng thuốc 

– Thuốc ngừa thai tác dụng chậm, kéo dài như Depo Provera (Medroxyprogesterone acetate) sau  khi tiêm tác dụng kéo dài nhiều tháng làm niêm mạc tử cung teo đi cũng gây ra xuất huyết  bất thường.

– Điều trị nội tiết estrogenes, progesterone, testosterone, khi ngừng thuốc có thể gây ra xuất huyết  do lượng nội tiết trong máu giảm.

– Corticoides, nếu dùng kéo dài có thể tác động giao thoa trên trục hạ đồi-tuyến yên làm giảm  tiết GnRH ảnh hưởng đến chu kỳ kinh nguyệt, gây ra kinh thưa, rong huyết. – Đồng vận GnRH, điều trị với nhóm thuốc này (Zoladex, Enantone, Decapeptine …) có thể có  thời gian vô kinh hay kinh ít sau khi ngừng thuốc.

– Thuốc kháng đông: các bệnh nhân sử dụng trong điều trị bệnh tim mạch, … có thể làm ảnh  hưởng đến yếu tố đông máu làm xuất huyết tử cung kéo dài.

– Thuốc khác: một số bệnh nhân có cơ địa dị ứng với 1 số thuốc có thể dẫn đến giảm tiểu cầu.

Nguyên nhân khác: đôi khi gặp xuất huyết âm đạo ở trẻ sơ sinh do ảnh hưởng estrogenes của  mẹ sang con giảm đi, không cần điều trị. 

2.Nguyên nhân chức năng 

Khi không tìm thấy các nguyên nhân thực thể, xuất huyết bất thường được chẩn đoán là do  nguyên nhân chức năng. Mặc dù sự tồn tại kéo dài của hoàng thể sau rụng trứng (bệnh  Halban) hay giai đoạn chế tiết ngắn cũng gây ra xuất huyết tử cung bất thường nhưng xuất  huyết bất thường do nguyên nhân chức năng phần lớn do chu kỳ không rụng trứng. Nguyên  nhân thực sự chưa rõ, có thể do rối loạn chức năng trục hạ đồi-tuyến yên-buồng trứng với hậu  quả là lượng estrogen tăng, kích thích niêm mạc tử cung phát triển dày lên quá mức với nhiều  mạch máu và từng phần bị tróc ra gây xuất huyết bất thường.

Cũng cần loại trừ các trường hợp có nguyên nhân thực thể gây không rụng trứng trên các  bệnh nhân bị bệnh tuyến giáp, tuyến thượng thận hay các bệnh lý thực thể khác. Xuất huyết do nguyên nhân chức năng rất thường gặp trên bệnh nhân ở lứa tuổi dậy thì và  tiền mãn kinh (60-80% trên tuổi dậy thì và 40% ở tuổi trên 40).

Trong Hội nghị FIGO 2009 có đề xuất không dùng nhóm nguyên nhân chức năng và  chuyển thành các nguyên nhân thực thể khác như viêm niêm mạc tử cung, do thuốc, … tuy  nhiên chưa được áp dụng rộng rãi.

CHẨN ĐOÁN 

1.Khai thác tiền sử, bệnh sử:

nhiều trường hợp xuất huyết có thể tìm ra nguyên nhân chỉ nhờ  căn cứ trên bệnh sử của bn. Cần xác định rõ các đặc điểm chu kỳ kinh của bệnh nhân trong  nhiều chu kỳ liên tục nếu được. Tuổi có kinh lần đầu, ngày kinh chót, tuổi mãn kinh, … đều  cần được ghi nhận cẩn thận. Cũng cần khai thác bệnh nhân để biết các bệnh nội ngoại khoa đã  mắc phải và các thuốc đã và đang điều trị.

2. Khám lâm sàng 

Bệnh nhân cần được khám toàn thân cũng như sản phụ khoa cẩn thận để tránh các sai sót trong  điều trị.

– Khám toàn thân để phát hiện các bệnh liên quan đến tuyến giáp, tuyến thượng thận, các  bệnh gan, thận, huyết học …

– Khám phụ khoa qua mỏ vịt có thể nhìn thấy các sang thương như polyp cổ tử cung, dây  vòng, các dấu vết chấn thương âm đạo cổ tử cung, hay nghi ngờ ung thư cổ tử cung xâm  lấn, các nhân di căn của ung thư tế bào nuôi. Phối hợp khám bụng và âm đạo có thể phát  hiện các khối u tử cung hoặc u cạnh tử cung cần xác định thêm với siêu âm.

3.Cận lâm sàng 

– Xét nghiệm tế bào: Pap’smear giúp phát hiện sớm các trường hợp có ung thư bộ phận sinh  dục, nhất là ung thư cổ tử cung.

– Nạo sinh thiết buồng tử cung : đây là biện pháp cổ điển giúp phát hiện ung thư niêm mạc  tử cung, vừa là biện pháp chẩn đoán nguyên nhân vừa là biện pháp điều trị cầm máu. Tất  cả các bệnh nhân tuổi tiền mãn kinh ra huyết dây dưa 2 chu kỳ đều phải làm sinh thiết.

– Soi buồng tử cung: giúp xác định rõ được vị trí sang thương nghi ngờ để làm sinh thiết và  qua soi buồng tử cung cũng có thể giải quyết điều trị cầm máu bằng cách cắt lớp niêm mạc  tử cung hay lấy nhân xơ dưới niêm mạc tử cung.

– Chụp buồng tử cung-tai vòi: bơm thuốc cản quang vào buồng tử cung có thể thấy được các  hình ảnh của nhân xơ dưới niêm mạc tử cung, polype lòng tử cung hay ung thư niêm mạc  tử cung.

– Thử thai: đo lượng, ßHCG trong máu hay HCG trong nước tiểu giúp phân biệt các trường  hợp xuất huyết bất thường có khả năng liên hệ với mang thai, nhất là các bệnh nhân trong  tuổi sanh đẻ.

– Siêu âm: là biện pháp rất hữu hiệu để phát hiện các trường hợp có khối u đường sinh dục  hay các biến chứng của mang thai.

– Soi ổ bụng trong trường hợp khó xác định và nghi ngờ có khối u, thai ngoài tử cung, … nội  soi ổ bụng rất có ích cho chẩn đoán xác định, qua đó có thể làm sinh thiết các điểm nghi  ngờ, cũng như giải quyết ngay các trường hợp thai ngoài tủ cung, u nang buồng trứng lành  tính.

– Các xét nghiệm khác: bệnh nhân cũng cần được thử các xét nghiệm cơ bản đếm hồng cầu,  bạch cầu, công thức bạch cầu, Hct để đánh giá tình trạng thiếu máu, viêm nhiễm. Một số  các xét nghiệm huyết học đếm tiểu cầu, các yếu tố đông máu, hình dạng hồng cầu, bạch  cầu cũng nên thực hiện khi bệnh nhân có nghi ngờ có rối loạn đông máu hay bệnh huyết  học. Các xét nghiệm chuyên biệt các tuyến nội tiết khác (tuyến giáp, tuyến thượng thận,  tuyến yên), chức năng gan, thận, sẽ được thực hiện khi phát hiện hay nghi ngờ bệnh nhân  có các bệnh liên quan.

4.Chẩn đoán phân biệt 

Phần lớn xuất huyết bất thường từ cơ quan sinh dục dễ dàng xác định vị trí tuy nhiên cũng cần  cẩn thận phân biệt với các trường hợp xuất huyết từ các cơ quan lân cận

– chảy máu đường niệu

– chảy máu trực tràng

ĐIỀU TRỊ 

Bệnh nhân cần được điều trị cơ bản theo nguyên nhân và điều trị nâng đỡ khi tổng trạng suy  giảm.

A.Điều trị cơ bản

1.XH do nguyên nhân thực thể cần điều trị theo tùng nguyên nhân.

1. Nguyên nhân toàn thân: bệnh nhân cần được điều trị đúng nguyên nhân khi bệnh nhân ổn  định kinh nguyệt sẽ bình thường trở lại.
2. Nguyên nhân do dùng thuốc

– Do dùng thuốc kháng đông việc điều trị cần phải cân đối giữa nhu cầu cần kháng đông và  cầm máu có thể dùng estrogens liều thấp tăng dần để cầm máu, sau đó chuyển sang  progesterone.

– Rối loạn do dùng corticoides lâu dài hay Depo provera, bệnh nhân cần ngừng dùng các  nội tiết này. Sau đó cầm máu với estrogenes và sau đó tái tạo chu kỳ với thuốc ngừa thai  phối hợp. Điều trị bằng kích thích rụng trứng với clomiphene (Clomid) cũng hiệu quả trong  một số trường hợp.

– Do dùng Estrogens thay thế trên các bệnh nhân mãn kinh, nếu bệnh nhân ngừng thuốc đột  ngột cũng có thể gây rong huyết, nhưng nếu đang dùng thuốc mà bị rong huyết cần khám  cẩn thận để loại trừ các nguy cơ ung thư niêm mạc tử cung , cổ tử cung, vú.

1. Nguyên nhân sinh dục

– Tùy theo bệnh nhân có sang thương thực thể loại nào sẽ có điều trị tương ứng.  – Với những sang thương nhỏ như polype cổ tử cung hay lòng tử cung việc điều trị có khi chỉ  cần xoắn và nạo sinh thiết là đủ nhưng cũng có những trường hợp phức tạp như ung thư  bệnh nhân phải được thực hiện đầy đủ các xét nghiệm và sinh thiết để có biện pháp điều  trị tích cực và lâu dài.

– Các trường hợp có liên quan với mang thai, ngoại trừ trường hợp thai sống, phần lớn các  trường hợp khác cần thiệp tích cực với nạo kiểm tra và sinh thiết niên mạc tử cung

2.XH do nguyên nhân chức năng 

Nguyên tắc điều trị  

1. Cầm máu  
2. Ngừa tái phát hay tái tạo chu kỳ 
3. a) Tuổi dậy thì : điều trị bảo tồn là chính, tuy nhiên cần phải loại trừ các trường hợp có thai  hay nguyên nhân thực thể khác, cơ bản là điều trị bảo tồn.

Tùy theo lượng máu mất sẽ có điều trị khác nhau

* Mất máu ít, vừa (không ảnh hưởng đến tổng trạng, Hct > 30%).

– Điều trị cầm máu 24-72 giờ với progesterone biến đổi niêm mạc tử cung sang giai đoạn  phân tiết có hiệu quả cầm máu.

– Tái tạo chu kỳ với thuốc ngừa thai viên phối hợp (mỗi viên đều có estrogen +  progesterone) trong 1-3 tháng. Sau đó bệnh nhân ổn định có thể ngưng thuốc chờ xem chu  kỳ trở lại bình thường không. Nếu chưa ổn có thể điều trị progesterones từ ngày 15 tới 25  mỗi tháng, kéo dài 3 tháng.

* Mất máu nhiều, có thể đang chảy máu lượng lớn hay xuất huyết rỉ rả nhưng kéo dài (tổng  trạng bị ảnh hưởng, Hct < 25%)

– Cầm máu với estrogen để tái phát triển niêm mạc tử cung trong 24-72 giờ. Dùng 25 mg  conjugated estrogen (Premarin) tiêm mạch chậm trong 30 phút, có thể dùng thêm liều thứ  2 trong ngày đầu, ngày kế tiếp dùng 2,5 mg conjugated estrogen loại uống 3 lần 1 ngày.  Không có loại estrogen tiêm mạch có thể dùng Benzogynestryl 5 mg tiêm bắp 2 lần 1  ngày trong 2-3 ngày.

– Tái tạo chu kỳ như điều trị mất máu ít, có thể dùng thuốc ngừa thai phối hợp trong 3-6  tháng.

– Nếu không cầm máu thành công (khoảng 5%) phải nạo kiểm tra buồng tử cung để cầm  máu và chẩn đoán mô học. Tùy theo kết quả mô học sẽ có biện pháp điều trị tái tạo chu  kỳ,

Trường hợp tái phát: có thể điều trị tương tự lần đầu thêm 1-2 đợt nữa, nếu vẫn tái phát có  thể điều trị kích thích rụng trứng với Clomiphene. Nếu không thành công, bệnh nhân cần được  khảo sát kỹ tìm nguyên nhân không rụng trứng thuộc tầng nào của trục thần kinh – nội tiết – sinh dục. Cần xét nghiệm đo LH/FSH, chụp khung xương chứa tuyến yên có bất thường, đánh  giá điều kiện môi trường, các stress trong dời sống của bn,

b) Tuổi sanh đẻ : nếu loại trừ các sang thương thực thể, điều trị tương tự nhóm dậy thì. Có  khoảng 50% cần sinh thiết niêm mạc tử cung.

Nếu bệnh nhân không đáp ứng khi điều trị nội tiết, có thiếu máu nặng. Cần can thiệp bằng  phẫu thuật, nếu bệnh nhân còn trẻ có nhu cầu giữ tử cung sẽ thực hiện đốt cắt niêm mạc tử  cung qua nội soi buồng tử cung hoặc thắt động mạch tử cung và hạ vị, nếu bệnh nhân trên 40  tuổi, đủ con cần điều trị dứt khoát với cắt tử cung. Hiện nay với nhiều kỹ thuật mới như đốt  niêm mạc tử cung bằng laser, đốt nhiệt, đốt lạnh, cũng đem lại kết quả khả quan.

c) Tuổi tiền mãn kinh : trong nhóm tuổi này vấn đề quan trọng là phát hiện và loại trừ khả  năng ung thư niêm mạc tử cung, ung thư cổ tử cung cũng như ung thư buồng trứng. Do đó tất cả  bệnh nhân trên 40 tuổi nên được sinh thiết kênh cổ tử cung niêm mạc tử cung, trước khi quyết  định điều trị nội tiết. Nếu có điều kiện nên thực hiện nội soi buồng tử cung để đánh giá các tổn  thương niêm mạc và sinh thiết hoặc nếu cần cắt đốt niêm mạc tử cung.

Nếu đã loại trừ sang thương ác tính có thể áp dụng kỹ thuật đốt nhiệt Thermachoice để  điều trị.

Sau khi chắc chắn không có sang thương thực thể có thể dùng nội tiết, việc dùng  estrogenes đòi hỏi theo dõi chặt chẽ. Có thể dùng progesterone vào nửa chu kỳ sau (từ ngày  15-25) để bệnh nhân có chu kỳ trở lại, nếu không hiệu quả có thể dùng từ ngày 5 – 25 hay liên  tục 3 – 6 tháng.

Nếu tái phát nhiều lần có thể cần phẫu thuật cắt tử cung và 2 phần phụ.

B.Điều trị nâng đỡ

Khi bệnh nhân bị mất máu nhiều cần truyền dịch, truyền máu, để nâng đỡ tổng trạng bệnh  nhân. Bù chất sắt.

Dùng kháng sinh khi có can thiệp bằng thủ thuật (nạo sinh thiết…), hay khi nghi ngờ có  khả năng bội nhiễm.