XUẤT HUYẾT TỬ CUNG BẤT THƯỜNG

XUẤT HUYẾT TỬ CUNG BẤT THƯỜNG

I – GIỚI THIỆU:

Xuất huyết tử cung bất thường (XHTCBT) thường gặp với tỉ lệ 20% số lần khám phụ khoa, 10-30% trong lứa tuổi sanh sản và tới 50% của lứa tuổi quanh mãn kinh. Trong đó, xuất huyết sau mãn kinh điển hình do các bệnh lý lành tính,đa số do viêm teo niêm mạc tử cung(NMTC), polyp NMTC lànhtính.

Có nhiều thể XHTCBT: do chu kỳ không đều, số lượng máu kinh nhiều, thời gian có kinh dài hay xuất huyết từng đợt…. Cơ chế gây XHTCBT rất phức tạp và chưa được hiểu rõ.

Một số từ khóa:

• Xuất huyết tử cung bất thường / Abnormal uterine bleeding
• Xuất huyết tử cung chức năng / Dysfunctional uterine bleeding
• Rong kinh / Menorrhagia
• Rong huyết / Metrorrhagia
• Cường kinh / Hypermenorrhea
• Kinh thưa / Oligomenorrhea
• Vô kinh / Amenorrhea

II- MỘT SỐ KHÁI NIỆM:

• XHTCBT: xuất huyết tử cung do cả nguyên nhân chức năng lẫn thực thể.
• Xuất huyết tử cung chức năng: xuất huyết tử cung do không phóng noãn và không có bệnh lý nào gây nên.

• Vô kinh (thứ phát): sự biến mất của kinh nguyệt trong 3 chu kỳ liên tiếp hay trong 6 tháng liên tục ở những phụ nữ đã từng có kinh nguyệt.
• Kinh thưa: KN không đều và chu kỳ >35 ngày.
• Đa kinh: KN đều và chu kỳ <24 ngày.
• Rong huyết: ra huyết bất thường với số lượng không nhiều, không đều và không theo chu kỳ.
• Cường kinh: KN kéo dài >7 ngày, lượng máu mất >80ml. 

III– SINH LÍ BỆNH:

• Sinh lí chu kì kinh:

Niêm mạc tử cung thay đổi theo nội tiết theo chu kỳ được điều khiển bởi hệt hống hạ đồi-tuyến yên-buồng  trứng, khi có rối loạn hệ thống  này đều đưa đến XHTCBT. Vào cuối chu kỳ do giảm đồng thời estrogen-progesterone, lớp NMTC chức năng bị tróc ra để lộ lớp nền sẽ tái sinh và cầm máu, nhờ co mạch và tái tạo

Chuỗi sự kiện dẫn đến thay đổi NMTC theo nội tiết tiến hành theo thứ tự và đồng bộ .NMTC không sửa chữa mà tái tạo hoàn toàn theo chu kỳ. Một chu kì kinh nguyệt bình thường như vậy có đặc diểm:

• Chu kỳ 21 – 35 ngày
• Thời gian hành kinh: 1 – 7 ngày
• Lượng kinh: < 1 BVS mỗi 3 giờ

Cơ chế: sự thay đổi nội tiết của chu kỳ có phóng noãn:

• Tính chất chu kì kinh:

• Các cơ chế gây xuất huyết tử cung:

• Sự giảm estrogen và progesterone đột ngột ở mỗi chu kỳ kinh nguyệt bình thường.
• Sự giảm đột ngột estrogen (estrogen withdrawal bleeding): Bn cắt buồng trứng trong pha nang noãn, Bn mãn kinh đang điều trị estrogen đơn thuần, Bn xuất huyết trước rụng trứng do nồng độ estrogen thuyên giảm. 
• Sự giảm từng đợt lượng ít estrogen (estrogen breakthrough bleeding): Bn vô kinh lâu ngày, thời gian và lượng máu mất phụ thuộc thời gian NMTC chịu tác động của estrogen không đối kháng. 
• Sự giảm đột ngột progestogen (progestogen withdrawal bleeding): ngưng đột ngột progestin khi NMTC đã được kích thích bởi estrogen trước đó, lượng máu mất phụ thuộc vào thời gian NMTC chịu tác dụng của estrogen trước đó.
•  Sự giảm từng đợt lượng ít progestogen (progestogen breakthough bleeding): xảy ra khi tỷ lệ P/E cao như dùng thuốc ngừa thai chỉ có progestin (“mini pill hay progestin tác dụng kéo dài đường tiêm bắp hoặc que cấy), hay thuốc viên ngừa thai kết hợp. 

• Sinh lí XHTCBT:

Cơ chế cầm máu chung ở các mạch máu gồm 5 giai đoạn sau khi mạch máu tổn thương gồm có co mạch, tiểu cầu kết dính, thành lậpnút tiểu cầu, mạng fibrin làm chắc nút tiểu cầu và cuối cùng là tan fibrin. Trong NMTC, quá trình cầm máu có 2 cơ chế chính cầm máu trong lúc có kinh là tạo cục máu đông trong NMTC lớp chức năng, thường nhỏ hơn và tồn tại ngắn hơn các mô khác, và co mạch quan trọng trong lớp nền. Với 2 cơ chế này đã làm chảy máu kinh tự hạn chế. Khi máu đóng cục ở mạch máu tại NMTC không hoàn hảo, máu còn rịn ra nhiều ngày cho tới khi NMTC tái sinh xong.

Prostaglandins (PG) tham gia trong quá trình điều hòa co mạch và dãn mạch cũng như tạo cục máu đông. PGE2  gây dãn mạch, PGF2a làm co mạch, thromboxane làm ngưng kết tiểu cầu và prostacycline ức chế ngưng kết.Trên phụ nữ kinh đều và số lượng máu mất bình thường có tăng PGE2 và PGF2a ở NMTC ở cuối kỳ phân tiết và tỉlệ PGF2a/PGE22α. Cuối chu kỳ phân tiết PGF2α nối với thụ thể ở động mạch xoắn gây ra co mạch và kiểm soát chảy máu. Khi PGF2α giảm gây chảy máu nhiều và kéo dài. tiếp tục tăng từ giữa chu kỳ tới lúc có kinh. Progesterone làm giảm nhanh lượng máu mất nhờ kích thích tiết PGF

Trong chu kỳ không rụng trứng thiếu progesterone làm PGF2α giảm còn PGE2 vẫn bình thường, kết quả tỉ lệ PGF2α/PGE2  giảm. Xuất huyết do nguyên nhân chức năng không có tăng sinh mạch máu hay phân phối bất thường ở tuyến niêm mạc tử cung.

Nội tiết sinh sản không đổi ở phụ nữ bị XHTCBT có rụng trứng và không khác biệt so với phụ nữ chu kỳ bình thường.Tuy nhiên phụ nữ bị XHTCBT có rụng trứng có mất máu nhiều cũng có giảm PGF2α và tăng PGE2 và prostacyclin. Cũng có thể chỉ do dãn mạch vì giảm trương lực mạch máu.

IV- NGUYÊN NHÂN:

XHTCBT có thể do nguyên nhân thực thể hay chức năng.

• Tuổi thanh thiếu niên XH không rụng trứng và rối loạn đông máu chiếm
• phần lớn.
• Tuổi sinh sản, do tai biến mang thai và  không rụng trứng.
• Tuổi quanh mãn kinh phần lớn không rụng trứng và u xơ tử cung.
• Tuổi hậu mãn kinh cần loại trừ ung thư, đa số XHTCBTdo teo NMTC.

1. Nguyên nhân thực thể:
2. Cơ quansinhdục:

• Tửcung:

-Nguyên nhân liên quan mang thai: dọa sảy, sảythai, thai ngoài tử cung, thai lưu, thai trứng, bệnh lý nguyên bào nuôi, nhiễm trùng sau sảy thai, hậusản.

-Bướu: u xơ tử cung, lạc NMTC trong cơ tử cung (adenomyosis), polyp

NMTC, tăng sinh NMTC, ung thư cổ tử cung, ung thư NMTC

–Viêm teo NMTC.

Nhiễm trùng:  viêm NMTC, lao NMTC.

Bất thường động tĩnh mạch tử cung: gồm phức hợp hệ thống mạch máu động mạch, tĩnh mạch, mao quản với mạch nối thông nhau, có thể do bẩm sinh hay do thứ phát hậu quả từ mổ lấy thai hay nong nạo hoặc do ung thư cổ tử cung, NMTC, bệnh nguyên bào nuôi hoặc do đặt vòng, thường gặp ở thân tử cung nhưng cũng có ở cổ tử cung. Bệnh nhân có thể bị XHTCBT sau sảy thai, phẫu thuật tử cung, thai ngoài tử cung tại vết mổ cũ, hay nong nạo. Bệnh nhân bị xuất huyết ồ ạt mà không rách cổ tử cung hay thủng tử cung, thêm vào đó tử cung mất trương lực cơ và không đáp ứng với điều trị. Chảy máu có thể xuất hiện từ từ hay đột ngột với chảy máu ồ ạt nguy hiểm cho tính mạng.

– Tắc đường sinh dục dưới: dị tậtbẩmsinh.

• Buồng trứng, ống dẫn trứng: 

-U buồng trứng tiết nội tiết (u tế bào hạt)

– Viêm buồng trứng, polyp niêm mạc ODT,ung thư,teo âm đạo,vật lạ,chấn thương

-Viêm ống dẫn trứng, ung thư

1. b) Bệnh toàn thân

– Bệnh huyết học: giảm tiểu cầu, tăng tanfibrin, bệnh tự miễn, leukemia,

bệnh VonWillebrand,…

-Suy thận: bệnh nhân có suy thận và chạy thận nhân tạo 80% bị rong kinh. 

        -Suy gan: tùy theo mức độ nặng, suy gan hay gây ra XHTCBT 60% ở người suy gan giai đoạn cuối. Gan suy sẽ làm estrogen trong máu cao làm LH và FSH giảm, rối loạn trục hạ đồi-tuyến yên-buồng trứng.

      -Bệnh lý tuyến giáp, thượng thận, tiểu đường, bệnh lý hạ đồi tuyến yên, buồng trứng đa nang.

1. c) Dùngthuốc

• Thuốc nội tiết: corticosteroids, estrogen,progestins,testosterone,…
• Thuốc kháng đông: heparin/coumadin,aspirin,…
• Tamoxifen
• Thuốc điều trị tâm thần:risperidone,lanzapine.phenothiazines,…
• Digitalis,phenytoin,haloperidol
• Thuốc hạ áp:methyldopa,reserpine
• Thuốc gây nghiện, ma túy…

Dinh dưỡng:béo phì, biếng ăn,…

Khác: thể thao quá mức, stress, bệnh nặng,nghiện rượu, ma túy

1. Nguyên nhân chức năng

Không rụng trứng(80-90%)

–    Quanh có kinh lần đầu:trục hạ đồi-tuyến yên-buồng trứng chưa trưởng thành

–    Quanh mãn kinh: các nang trứng không đáp ứng

Có rụng trứng(10-20%)

Tùy theo tuổi có các nguyên nhân thường gặp khác nhau.

V- CHẨN ĐOÁN:

Các nguyên nhân chảy máu từ nơi khác như tiêu hóa, tiết niệu cũng cần loại trừ. Khoảng 50% không xác định được bệnh lý thực thể, do nguyên nhân chức năng. Chẩn đoán và điều trị phải căn cứ theo tuổi và tình trạng mãn kinh.

Để xác định nguyên nhân cần thực hiện đầy đủ bệnh sử, khám lâm sàng, xét nghiệm cận lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh ,giải phẫu bệnh lý tùy theo từng trường hợp.

1. Bệnh sử

• Cá nhân: tuổi, tình trạng gia đình, PARA
• Tính chất ra huyết: lượng, chu kỳ, các triệu chứng liên quan 
• Đặc điểm chu kỳ kinh nguyệt trước đây 
• Tiền căn: nội, ngoại khoa, dùng nội tiết 
• Sản khoa: XHTC chức năng hậu sản, thai trứng 
• Gia đình: ung thư NMTC
• Khám tổng quát:

– Tình trạng huyết động học 

– Những dấu hiệu bệnh hệ thống: tuyến giáp, cường androgen, dày sừng da (acanthosis nigricans), mảng bầm máu, RL thị trường… 

• Khám bụng và vùng chậu: để loại trừ một bệnh ngoại khoa cấp tính 

• Khám  mỏ vịt: khám âm đạo, thành âm đạo, CTC, tử cung,  phần phụ : máu, dịch tiết, chấn thương, mẫu mô, tổn thương lành tính, ác tính…

1. Khám: 

• Khám tổng quát:

– Tình trạng huyết động học 

– Những dấu hiệu bệnh hệ thống: tuyến giáp, cường androgen, dày sừng da (acanthosis nigricans), mảng bầm máu, RL thị trường… 

• Khám bụng và vùng chậu: để loại trừ một bệnh ngoại khoa cấp tính 
• Khám  mỏ vịt: khám âm đạo, thành âm đạo, CTC, tử cung,  phần phụ : máu, dịch tiết, chấn thương, mẫu mô, tổn thương lành tính, ác tính…

1. Cận lâm sàng

Đánh giá mức độ cấp cứu và nặng cần đo hemoglobin và/hay hematocrit. Bất cứ bệnh nhân nào tuổi sinh sản đều lưu ý xem khả năng có thai với test hCG nước tiểu. Nếu có chảy sữa cần đo prolactin. Với bệnh nhân quanh mãn kinh có thể cần XN nội tiết để đánh giá hiện trạng nội tiết như FSH, estradiol.

Các xét nghiệm có thể hữu ích nhưng không luôn luôn cần thiết.

Thử thai:bhCG phân biệt các trường hợp xuất huyết bất thường liên hệ với

Mang thai.

• Các xét nghiệm cơ bản : đếm hồng cầu, bạch cầu, công thức bạch cầu, Hct để đánh giá tình trạng thiếu máu, viêm nhiễm. Vì không thể đo trực tiếp lượng máu mất nên thường đo gián tiếp bằng Hb, serumiron và serumferritin.

Xét nghiệm huyết học: đếm tiểu cầu,các yếu tố đông máu, hình dạng hồng cầu, bạch cầu cũng nên thực hiện khi bệnh nhân có nghi ngờ có rối loạn đông máu hay bệnh huyết học. Xét nghiệm ristocetin xác định bệnh von Willebrand tốt nhất. Theo Hội SPKHK (ACOG2001) cần làm xét nghiệm tìm rối loạn đông máu cho các trường hợp:

o     Thiếu niên có chảy máu ồ ạt

o     Phụ nữ chảy máu nhiều khôngrõ nguyên nhân

o     Xét nghiệm tiền phẫu trước cắt tử cung cho bệnh nhân chảy máu nhiều gồmcó:

√  prothrombintime(PT),partial thromboplastin time(PTT),đếm tiểu cầu, TS.

√  Tìm bệnh von Willebranddisease(vWD) và các rối loạn tiểu cầu khác.

√  Khiếm khuyết yếu tố VII và IX(hemophilia A và B).

• Các xét nghiệm nội tiết: đo progesterone trong máu giúp xác định XHTCBT có hay không rụng trứng. Đo TSH, T3, T4 nếu có bệnh lý tuyến giáp, Đo Prolactinkhi có chảy sữa, Nếu nghi buồng trứng đa nang cần đo FSH, LH, testosterone, dehydroepiandrosterone-sulfate và17- hydroxyprogesterone.
• Xét nghiệm chức năng gan, thận khi nghi ngờ bệnh nhân có các bệnh liên quan.
•   Pap’smear phát hiện ung thư.
• Soi buồng tử cung: giúp xác định rõ được vị trí sang thương nghi ngờ để làm sinh thiết và điều trị cầm máu. Soi buồng TC được xem là tiêu chuẩn vàng cho đánh giá NMTC.
• Nạo sinh thiết buồng tử cung phát hiện ung thư NMTC, vừa là biện pháp chẩn đoán nguyên nhân vừa là biện pháp điều trị cầm máu. Sinh thiết NMTC nên thực hiện trên bệnh nhân có khả năng bị polyp, tăng sinh hay ung thư NMTC, bệnh nhân XHTCBT không rụng trứng 35-40 tuổi hay bệnh nhân trẻ nhưng mập và chảy máu kéo dài. Tất cả các bệnh nhân tuổi tiền mãn kinh ra huyết dây dưa 2 chu kỳ đều phải làm sinh thiết. Theo ACOG 2000: đề nghị làm sinh thiết NMTC cho bệnh nhân >35 tuổi có XHTCBT hay bệnh nhân <35 tuổi có XHTCBT điều trị nội khoa không kết quả.
• Siêu âm: là biện pháp rất hữu hiệu để phát hiện các trường hợp có thai trong hay ngoài tử cung, uxơ, polyp NMTC hay khối u tử cung, buồng trứng. Trong trường hợp bất thường động tĩnh mạch tử cung thấy được trên siêu âm với những hình ảnh không đặc hiệu giảm echo dạng ống trong cơ tử cung. Siêu âm Doppler màu cho thấy hình ảnh đặc hiệu hơn với dày đặc các mạch máu và có đảo ngược dòng chảy.
• CTScanning:
• Chỉ định cho BN nghi ngờ ác tính cao 
• Giúp đánh giá tổn thương tại chỗ và sự lan rộng của tổn thương  

MRI:

Giúp chẩn đoán: adenomyosis, xác định vị trí, kích thước UXTC nhằm định hướng điều trị tốt nhất ( embolization/ bóc NX/ cắt TC) 

• Có thể dùng để đánh giá u tuyến yên/ nữ có tăng prolactinemie 

VI- ĐIỀU TRỊ:

• Mục tiêu điều trị: giảm triệu chứng, cải thiện chất lượng cuộc sống với tác dụng phụ tối thiểu. 
• Nguyên tắc chung:
• Điều trị   theo nguyên nhân 
• Điều chỉnh những vấn đề liên quan đến thiếu máu,
• Phòng ngừa tái phát, 
• Cần phải xem xét việc ngừa thai và cả kế hoạch sinh con trong tương lai. 

1. ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT NẶNG CẤP TÍNH 
2. Estrogen  đường tĩnh mạch liều cao :

• Hiệu quả LS của CE đã được chứng minh trong 1 thử nghiệm ngẫu nhiên trên những phụ nữ có xuất huyết cấp tính được cho CE (Premarin 25 mg tiêm TM mỗi 4 giờ  cho 24 giờ) hoặc  placebo. 
• Kết quả CE kiểm soát chảy máu thành công trong 73% bệnh nhân so với nhóm chứng là 38%; sự chảy máu giảm đi sau điều trị nội tiết khởi đầu 3 giờ. 
• CE có hiệu quả chấm dứt xuất huyết NMTC được chứng minh bằng sinh thiết NMTC 
• Khi điều trị với CE, thường đòi hỏi kèm theo thuốc chống nôn kèm. (CE tiêm tĩnh mạch gây nôn ói trong 39% bệnh nhân điều trị so với 13% trong nhóm chứng)⇒ Cần cho promethazine 12,5 – 25 mg  đặt hậu môn.  
• XhTC giảm rõ rệt / 24 giờ sau điều trị TM khởi đầu, sau đó tiếp tục cho CE đường uống trong 25 ngày cho phép thời gian đủ để đáp ứng sinh sợi huyết. Nên dùng CE 2,5 mg x 4 lần / ngày.  Tiếp theo cho Medroxyprogesterone acetate đường uống (10 mg/ngày x 10 ngày )để làm ngưng chảy máu.   
• Thuyên tắc phổi là một biến chứng tiềm tàng của điều trị estrogen. 
• Vì vậy nên dùng liều estrogen tối thiểu vừa đủ để kiểm soát chảy máu mà giảm thiểu được tần suất tác dụng phụ và nguy cơ biến chứng. 

1. Nong và nạo

• Có thể được thực hiện như một thủ thuật vừa để chẩn đoán vừa để điều trị / XhTC nặng, cấp tính mà tình trạng huyết động học không ổn định. 
• Hiệu quả làm ngưng chảy máu trầm trọng và được chọn lựa cho những phụ nữ đang cố gắng duy trì khả năng sinh sản. 

Nhược điểm: 

• Nạo mù không lấy được toàn bộ bề mặt NMTC→ dễ dàng bị bỏ sót những ổ tổn thương. 
• Nong và nạo cũng không điều trị nguyên nhân cơ bản của Xh,  như vậy Xh cũng có thể tái phát nếu không điều trị phòng ngừa bắt đầu sau nạo. 

1. Cắt tử cung 
   •  Nếu những phương pháp trên thất bại, thì cắt tử cung là giải pháp cuối cùng nhưng hiếm.  
   • Không nên phá hủy NMTC ở phụ nữ có tình trạng huyết động học không ổn định. 

1. TÌNH TRẠNG HUYẾT ĐỘNG ỔN ĐỊNH
   1. Estrogen đường uống liều cao:

• Nên cho uống 1 loại estrogen liên hợp #  CE đường TM đối với BN có tình trạng huyết động học ổn định mà có thể dung nạp được đường uống, không ói.  
• Một lựa chọn là Premarin 2,5 mg x 4 lần/ ngày x 21-25 ngày 
• Sau đó uống medroxyprogesterone acetate (10 mg/ngày ) x N15-24. 
• Cần cho 1 loại thuốc chống nôn (promethazine 12,5 – 25 mg đặt hậu môn). 

1. Thuốc viên ngừa thai liều cao (OCPs):\

• OCPs thường không hiệu quả như estrogen đơn thuần vì progestins ức chế sự tổng hợp của thụ thể estrogen → tăng phản ứng khử hydro của estradiol, → ngăn cản  sự tăng trưởng nhanh của NMTN bởi estrogen.
• OCPs liều cao nên tránh ở người hút thuốc lá vì nguy cơ thuyên tắc tĩnh mạch. 
• Điều trị với OCPs liều cao nên tiếp tục tối thiểu 1 tuần sau khi Xh giảm. 
• Liều OCPs chuẩn có thể tái bắt đầu hoặc để phòng ngừa rong huyết tái phát, hoặc để ngừa thai.

1. Progestin liều cao

Xuất huyết trầm trọng cấp tính liên quan đến không rụng trứng cũng có thể điều trị với progestin đơn thuần liều cao: 

• medroxyprogesterone acetate (10 – 20 mg x 2 lần / ngày) 
• megestrol acetate (20 – 60 mg  2 lần / ngày)
• norethindrone (5 mg x1 hoặc 2 lần / ngày), 
• mỗi loại thuốc này được tiếp tục trong 5-10 ngày. 

1. Tranexamic acid:

• Tranexamic acid (1 – 1,5 g uống 3-4 lần / ngày trong thời gian ra kinh) tác động trong vòng 2-3 giờ. 
• Nếu hiệu quả, có thể lặp lại mỗi khi BN có kinh. 
• Tác dụng phụ:  nôn, chóng mặt và tiêu chảy. 
• Tranexamic acid có nguy cơ gây thuyên tắc mạch và đã có những  ghi nhận thuyên tắc mạch não. 
• Vì vậy chỉ dùng tranexamic acid khi dùng các thuốc khác không thành công.

1. Cắt bỏ (phá hủy) NMTC:

• Phá hủy NMTC: điều trị hiệu quả xuất huyết cấp. 
• Không được khuyến cáo cho phụ nữ chưa đủ con. 
• Ưu điểm của việc cắt qua soi BTC hơn 1 thủ thuật mù là có thể nhìn thấy và điều trị polype hay nhân xơ dưới niêm mạc. 

Để can thiệp ít xâm lấn các phương pháp hủy NMTC được phổ biếnmục đích cắt bỏ hay hủy NMTC gây ra vô kinh thay vì cắt tử cung. Vì NMTC tái sinh nhanh chóng nên hủy NMTC phải lấy hết lớp chức năng và lớp nền cùngvới 3mm lớp cơ tử cung. Dù vậy có thể vẫn sót NMTC và tái sinh có thể sảy ra và vẫn cần ngừa thai cho bệnh nhân hủy NMTC.

Thêm vào đó Hội SPK Hoa Kỳ (ACOG2007) đề nghị cần sinh thiết NMTC trước khi hủy NMTC và nếu có tăng sinh hay ung thư NMTC không được làm thủ thuật này(bảng)

1. ĐIỀU TRỊ RONG HUYẾT MÃN TÍNH:
   1. Thuốc kháng viêm nonsteroid (NSAIDs):

• NSAIDs → giảm tổng hợp  prostaglandin (PGE2 và PGF2α  ) ở NMTC → ảnh hưởng đến sự co mạch. 
• Mefenamic acid (500 mg x 3 lần / ngày x3-5 ngày / chu kỳ kinh) làm giảm 20-46% lượng máu kinh trong số những phụ nữ bị rong kinh nặng mãn tính. 
• Các loại NSAID khác (ibuprofen [400 mg x 3 lần / ngày], meclofenamic acid, diclofenac) cũng làm giảm lượng máu kinh. 

1. Thuốc chống tiêu sợi huyết (Antifibrinolytic Agents)

• Tranexamic acid (1 g  x 3-4 lần / ngày khi có kinh) và aminocaproic acid, làm ↓30-55%  lượng máu kinh 
• Ưu điểm: 

• chỉ cần dùng khi có kinh 
• không ảnh hưởng tới khả năng sinh sản  
• tác động sau khi cho thuốc 2-3 giờ → ± dùng để kiểm soát Xh cấp tính 
• TDP: thuyên tắc mạch, khó chịu đường tiêu hóa, nhức đầu, chóng mặt, phản ứng dị ứng. 

1. DCTC phóng thích Levonorgestrel:

• DCTC phóng thích progestin không được dùng như 1 điều trị bước đầu cho Xh cấp tính nhưng thường để phòng ngừa tái phát, đặc biệt nếu có nhu cầu ngừa thai. 
• DCTC phóng thích levonorgestrel (Mirena): 
  • có hiệu lực, tạo ra nồng độ progestin trong huyết thanh → ức chế một phần sự ph.t các nang noãn và rụng trứng, tuy nhiên ≥ 75% phụ nữ có DCTC vẫn có CK rụng trứng. 
  • nồng độ progestin tại chỗ ở NMTC cao hơn → hiệu quả rõ rệt trên NMTC → ↓ lượng máu kinh 97% sau đặt 1 năm. 
  • sau khi đặt DCTC 3 tháng thường ra huyết kiểu spotting; và sau 6 tháng, đa số có vô kinh hoặc thiểu kinh. 

1. Thuốc viên ngừa thai:

• Dùng thuốc viên ngừa thai lâu ngày làm giảm lượng máu kinh, có tác dụng ngừa thai.

Gonadotropin-releasing hormone agonists 

• GnRH analogs (vd: goserelin) gây ra 1 tình trạng mãn kinh ở phụ nữ tiền mãn kinh dẫn đến vô kinh. 1/3 bệnh nhân rong kinh có rụng trứng  đã trở nên vô kinh sau điều trị với GnRH agonist 3 chu kỳ. Tuy nhiên, có 1 số bất lợi : giá thành cao, cần bổ sung estrogen nếu dùng hơn 3 tháng, sau khi ngưng thuốc lượng máu kinh có thể ra trở lại như trước khi điều trị.
• GnRH agonists có thể làm mỏng NMTC 1-2 tháng trước khi phá hủy hoặc cắt NMTC qua nội soi buồng TC. 

1. Progestin liều thấp trong pha hoàng thể:

• Ở những phụ nữ có chu kỳ rụng trứng Progestin liều thấp trong pha hoàng thể: từ N15-26 của CK có hiệu quả ít có ý nghĩa hơn các phương pháp khác (tranexamic acid, danazol, DCTC phóng thích progestin)để làm giảm rong kinh ⇒ không nên dùng  
•  Điều trị progestin đường uống 21 ngày / chu kỳ làm giảm máu kinh. 
• Như vậy, ở những phụ nữ có chu kỳ không rụng trứng mãn tính, progestin có hiệu quả để phòng ngừa Xh nặng liên quan tới tăng sinh NMTC 

1. Điều trị ngoại khoa

• Phá hủy nội mạc tử cung  (Endometrial ablation) :

*Là một điều trị ngoại khoa thế cho cắt TC khi điều trị nội khoa thất bại hoặc ở những phụ nữ không muốn điều trị nội khoa thời gian dài. 

*Không được lựa chọn cho những phụ nữ còn mong muốn có con.

• Cắt tử cung :

*Cắt TC là một điều trị triệt để cho rong kinh-rong huyết, sau điều trị nội khoa thất bại 

* Tỷ lệ bệnh nhân hài lòng cao vì khỏi bệnh,

* Không có những tác dụng phụ liên quan tới thuốc và không đòi hỏi lặp lại thủ thuật hoặc theo dõi lâu dài. 

1. ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ NGUYÊN NHÂN THỰC THỂ:

• Bất thường động tĩnh mạch TC: có thể điều trị bằng cắt bỏ tử cung hay làm thuyên tắc động mạch tử cung.
• Viêm teo NMTC trên bệnh nhân mãn kinh sau khi loại trừ bệnh lý ác tính có thể điều trị với estrogen tại chỗ hay toàn thân.
• Suy thận: Điều trị XHTCBT do suy thận khá phức tạp. NSAIDs chống chỉ định vì gây co thắt động mạch thận làm giảm chức năng vi cầu thận.Điều trị progestins không hiệu quả, có thể dùng liều cao medroxy progesterone acetate làm teo NMTC và vô kinh. Bệnh nhân suy thận có đáp ứng với thuốc viên ngừa thai liều thấp, cũng có thể dùng để cầm máu theo chu kỳ nhưng nếu bệnh nhân bị cao huyết áp thì chống chỉ định. Nếu không đáp ng điều trị nội khoa cần can thiệp ngoại khoa với nạo NMTC, hủy NMTC thành công 87% và một số trường hợp phải cắt tử cung.
• Suy gan: Ngoài điều trị suy gan có thể điều trị cầm máu với progestins, đồng vận GnRH.

Bệnh lí tuyến giáp: Cả cường và thiểu giáp đều gây ra XHTCBT từ vô kinh tới rong kinh. Với cường giáp thường gặp thiểu kinh, vô kinh, rong kinh ít hơn khoảng 5%.Bệnh nhân bị thiểu giáp nặng bị thiểu kinh,vô kinh không rụng trứng. Điều trị cường giáp, thiểu Giáp sẽ hết XHTCBT. Điều trị cầm máu có thể dùng thuốc ngừa thai viên phối hợp.

• Bệnh lí đông máu: Giảm tiểu cầu: tiểu cầu là thành phần tạo nêncục máu đông, khi giảm tiểu cầu gây ra XHTCBT. Ngoài điều trị đặc hiệu,có thể dùng thuốc ngừa thai viên phối hợp cũng có tác dụng cầm máu.
• Bệnh von Willebrand: yếu tố Von Willebrand (vWF) là 1 glycoprotein cần thiết để cầm máu.Yếu tố này tác động như 1 protein kết dính tạo cục máu nơi mạch máu tổn thương. Nó cũng ngừa bất hoạt yếu tố VIII, hiếu vWF yếu tố VIII mau chóng mất hoạt tính. Desmopressin là chất đồng vận argininevasopressin được dùng điều trị bệnh von Willebrand. Thuốc ngừa thai viên phối hợp không có tác dụng đặc hiệu trên bệnh von Willebrand nhưng vẫn có tác dụng cầm máu, giảm mất máu và thời gian chảy máu.

KẾT LUẬN:

• Xuất huyết tử cung bất thường có thể gặp ở nhiều lứa tuổi khác nhau, nguyên nhân chức năng thường gặp ở nhóm tuổi dậy thì và tiền mãn kinh. Trong tuổi sinh sản nguyên nhân thường gặp nhất khi xuất huyết xảy ra đột ngột trên người có kinh đều là 
• các đặc điểm số lượng, thời gian đều thay đổi, thường gặp nhất tuổi thiếu niên và lớn tuổi, mập phì, buồng trứng đa nang.
• Kinh đều biết trước được xuất huyết nhiều hay kéo dài hoặc có chảy máu giữa chu kỳ thường do bệnh lý thực thể.
• Nếu có rong kinh từ khi có kinh lần đầu hay xuất huyết nhiều khi chấn thương, phẫu thuật, cần lưu ý do bệnh lý đông máu.
• Khi bệnh sử và khám lâm sàng đã rõ xuất huyết do không rụng trứng có thể cho điều trị ngay không cần xét nghiệm hay chẩn đoán hình ảnh. Tuy nhiên vẫn cẩn thận làm huyết đồ và thử thai nhanh.

• Chỉ làm các xét nghiệm chuyên biệt khi có nghi ngờ có các bệnh lý liên hệ.
• Phối hợp siêu âm buồng tử cung và sinh thiết NMTC có độ nhạy cao và giá trị tiên đoán âm tính cao khi tìm bệnh lý NMTC trong XHTCBT.
• Phần lớn XHTCBT không rụng trứng điều trị với thuốc ngừa thai phối hợp có hiệu quả.

Bài viết liên quan:

XUẤT HUYẾT TỬ CUNG BẤT THƯỜNG – TIẾP CẬN THEO ĐỘ TUỔI THAI TRỨNG (HYDATIDIFORM MOLE, MOLAR PREGNANCY) ĐIỀU TRỊ U XƠ TỬ CUNG CÓ TRIỆU CHỨNG THEO ACOG 2021 Triệt sản nam Tổng Quan Về Khám Sản Phụ Khoa: Tầm Quan Trọng và Quy Trình Thực Hiện