BỆNH TIM VÀ THAI NGHÉN

(Cập nhật dựa trên khuyến cáo ESC 2018 và hội tim mạch Việt Nam)

1.      Đại cương:

Trong các nguyên nhân do tim mạch hay gặp là tăng huyết áp (12%), do các bệnh tim khác chiếm 20%. Tỷ lệ này còn cao hơn ở các nước đang phát triển, trong đó có Việt Nam. Theo nghiên cứu của Bộ y tế nước ta, ước tính số sản phụ tử vong là 220/100.000 trường hợp sinh đẻ.

Tại Việt Nam, bệnh tim hay gặp ở phụ nữ có thai vẫn liên quan nhiều đến bệnh van tim do di chứng thấp tim, một số khác do các bệnh tim bẩm sinh chưa được phát hiện và điều trị. Những sản phụ này có thể sẽ gặp nhiều nguy cơ trong quá trình mang thai.

2. Các trường hợp tim bệnh lý trong thai kỳ

2.1. Các bệnh van tim

– Hẹp van hai lá: bệnh lý thường gặp nhất (66%), có nhiều biến chứng tim-sản. Gần như tất cả các bệnh nhân hẹp van hai lá đều mắc thấp tim.

– Hở van hai lá: cũng thường do bệnh thấp, chiếm 34% trong bệnh lý van 2 lá. Thai phụ bị hở van hai lá chịu đựng thai kỳ tốt hơn hẹp van 2 lá.

– Các bệnh hở van tim khác: như hở van 3 lá, hở van động mạch phổi, hở van động mạch chủ thường kết hợp với bệnh lý van 2 lá.

– Hẹp van động mạch chủ: Những bệnh nhân bị bệnh này không có khả năng duy trì cung lượng tim bình thường.

2.2 Các bệnh tim bẩm sinh

– Thông liên nhĩ: Đây là dạng thường gặp.

– Thông liên thất: ít gặp hơn. Thông liên thất nhẹ và trung bình vẫn có khả năng mang thai bình thường. Tuy nhiên, những trường hợp có tổn thương thông liên thất nặng có thể tạo ra shunt phải-trái khi tăng áp động mạch phổi. Sự đảo shunt này được gọi là hội chứng Einsenmenger, tỷ lệ tử vong mẹ cao (30-50%).

– Còn ống động mạch: Ít gặp, trường hợp ống thông nhỏ vẫn có thể đáp ứng tốt thai kỳ. Tứ chứng Fallot: là bệnh tim có tím hay gặp ở tuổi trưởng thành. Bệnh nhân này kém chịu đựng các thay đổi huyết động đột ngột do chuyển dạ và thay đổi tư thế. Thai nhi thường bị nhẹ cân, sinh non nhưng lại có trưởng thành phổi sớm so với tuổi thai do đáp ứng tình trạng thiếu oxy mãn.

2.3 Các bệnh tim khác

– Viêm cơ tim, suy tim do thiếu vitamin B1.

– Bệnh lý cơ tim (cardiomyopathy): có thể do nghiện rượu, cường cathécholamin, nghiện cocain, xơ cứng bì…

– Bệnh cơ tim chu sinh (peripartum cardiomyopathy): Là các suy tim xảy ra ở những tháng cuối thai kỳ hay trong vòng 6 tháng sau đẻ mà không phát hiện được nguyên nhân hay bệnh tim trước đó. Người ta nhận thấy thai nghén dễ làm bệnh lý cơ tim xuất hiện nhưng cơ chế chưa rõ. Bệnh này hay gặp sau đẻ, tỷ lệ 1/1300-1/4000 cuộc đẻ.

3. Biến chứng

3.1. Ảnh hưởng của bệnh tim đối với thai nghén

Những người mẹ mắc bệnh tim có thể có hiện tượng thiếu oxy và dinh dưỡng ở tổ chức. Tuỳ theo thời điểm và mức độ mà có các ảnh hưởng khác nhau như:

Thai chậm phát triển trong tử cung, thai suy mạn tính.

Nhẹ cân so với tuổi thai.

Doa say thai, say thai.

Dọa đẻ non, đẻ non.

Thai chết trong tử cung, thai chết trong chuyển dạ.

Thai có thể bị dị dạng ở những thai phụ bị bệnh tim bẩm sinh có tím.

Tuy vậy, thai nghén vẫn có thể phát triển ở những thai phụ bị bệnh tim khi chưa mất bù.

3.2. Ảnh hưởng của thai nghén lên bệnh tim

Nguy cơ và biến chứng tim mạch trong thai kì phụ thuốc vào bệnh lý tim mạch nền, tổn thường van tim và chức năng thất, có tím hay không, áp lực động mạch phổi và các yếu tố khác.

Các biến chứng thường gặp:

Suy tim cấp.

Phù phổi cấp.

Thuyên tắc mạch phổi.

Rối loạn nhịp tim.

Thiếu máu trong thai kỳ: tình trạng thiếu máu sẽ làm tăng lưu lượng tim, tim phải làm việc nhiều dễ dưa đến suy tim kể cả suy tim độ I và II.

Tắc mạch do huyết khối: Tại biến viêm tắc mạch trong lúc mang thai là một trong các nguyên nhân hàng đầu của tử vong mẹ. Tỷ lệ biến chứng này từ 3-5%, trong đó 25% xảy ra trong thai kỳ, 75% trong thời kỳ hậu sản. Trên lâm sàng thường gặp viêm tắc tĩnh mạch chi dưới, ngoài ra cũng có thể gặp huyết khối ở mạch vành, não, phổi và mạc treo ruột.

Đánh giá nguy cơ theo từng bệnh được dựa trên phân loại theo WHO hiệu chỉnh (mWHO)

Bảng 1: Phân loại theo WHO hiệu chỉnh về nguy cơ tim mạch của mẹ

mWHO IV: không được mang thai, nếu đã có thai: nên cân nhắc chỉ định chấm dứt thai kì

Điều trị vô sinh là chống chỉ định cho những phụ nữ nhóm IV theo mWHO, và nên cân nhắc kỹ ở nhóm III theo mWHO hoặc những bệnh nhân đang dùng kháng đông.

4. Triệu chứng và chẩn đoán

Rất nhiều thay đổi sinh lý của thời kỳ thai nghén có xu hướng làm cho việc chẩn đoán bệnh tim trở nên khó khăn hơn.

4.1. Các triệu chứng và dấu hiệu

Khó thở, khó thở khi nằm, có thể xuất hiện sớm từ tháng thứ 5 của thai kỳ, nặng dần lên theo tuổi thai.

Ho ra máu.

Cảm giác tức ngực, mệt ngực, ngất khi gắng sức do tim bị chèn ép, thay đổi trục.

Tím tái, ngón tay dùi trống, khum mặt kính đồng hồ.

Nhịp tim thường nhanh, có thể có ngoại tâm thu hoặc các loạn nhịp khác.

Nghe tim phát hiện được các tiếng bệnh lý: Rung tâm trương, thổi tâm thu trên 3/6, tiếng thứ hai tách đôi…

Nghe phổi có thể nghe được ran ẩm, hoặc các dấu hiệu tiền triệu của phù phổi cấp và phù phổi cấp.

Nếu có suy tim có thể phát hiện các dấu hiệu: mệt mỏi, khó thở, mạch nhanh >110 lần/phút; đau tức ngực hoặc cơn đau thắt ngực thoáng qua; gan to, tĩnh mạch cổ nổi, phản hồi gan-tĩnh mạch cổ dương tính (suy tim phải).

Trong một số trường hợp có thể phát hiện dấu hiệu viêm tắc tĩnh mạch chi dưới: sốt; cỏ biểu hiện thừng tĩnh mạch nông, dau và viêm; đau ở bắp chân, chân bị viêm tắc sưng to, đau tăng lên khi sờ vào tĩnh mạch dùi ở vùng tam giác đùi; siêu âm Doppler chi dưới thấy hình ảnh giãn tĩnh mạch và giảm lưu lượng máu.

Cận lâm sàng: Xquang có bóng tim to, bè ngang và cơ hoành bị đẩy cao lên. Điện tim có biểu hiện suy tim (dày thất phải, dày thất trái) hoặc loạn nhịp.

4.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh tim

Năm 1958 Burwell và Mercalfe đã đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán:

Có tiếng rung tâm trương, tiếng thổi tâm thu liên tục hoặc thổi tiền tâm thu.

Tiếng thổi tâm thu (23/6), đặc biệt có kèm theo rung miu.

Các triệu chứng bệnh tim rõ ràng.

Loạn nhịp tim nặng, block.

Nếu thai phụ có một trong bốn triệu chứng trên là có bệnh tim.

4.3. Phân độ suy tim theo chức năng (Hội Tim mạch NewYork – NYHA)

4.4. Chẩn đoán phân biệt

Thiếu máu: Thiếu máu trong khi có thai có nhiều triệu chứng: khó thở, mệt, mạch nhanh, hồi hộp, tim có tiếng thổi tâm thu. Thiếu máu nặng có nhiều dấu hiệu giống suy tim.

Rối loạn nước, điện giải: aldosteron được tiết ra nhiều hơn trong khi có thai và đạt đỉnh cao khi chuyển dạ. Aldosteron gây ra tình trạng giữ nước và natri nên thai phụ dễ bị suy tim cấp. Cần lưu ý aldosteron tiết ra nhiều khi có tiền sản giật, suy tim.

5. Xử trí

5.1. Trong thời kỳ mang thai

– Không để tăng cân quá mức: nên ăn kiêng với chế độ ăn ít muối (≤ 2g/ngày).

– Tránh hoạt động thể lực, nghỉ ngơi nằm nghiêng trái ít nhất 1 giờ/ngày.

– Tránh thiếu máu.

-Quản lý thai nghén chặt chẽ với sự phối hợp giữa chuyên khoa sản và tim mạch.

5.2. Xử trí nội khoa

Chủ yếu là dự phòng và điều trị các tai biến.

Theo dõi sát ngay từ khi có thai, phát hiện các biến chứng để điều trị kịp thời. Hướng dẫn chế độ nghỉ ngơi, ăn uống hợp lý.

Tư vấn cho bệnh nhân các dấu hiệu nguy hiểm.

Điều trị nội khoa bao gồm: Trợ tim, lợi tiểu, an thần, chống huyết khối và dự phòng nhiễm trùng.

5.3. Xử trí sản khoa

5.3.1. Trong khi có thai

• Chưa suy tim:c ó thể giữ thai để sanh nếu thai phụ được theo dõi và chăm sóc nội khoa kỹ.

• Đã có suy tim:

+ Con so: cần cân nhắc kỹ và thống nhất giữa sản khoa tim mạch.

+ Suy tim độ I, II: Thai nhỏ dưới 6 tháng nên đình chỉ thai nghén; nếu thai trên 6 tháng, thai phụ có yêu cầu và có khả năng điều trị thì nên chiếu cố nguyện vọng của họ. Trong quá trình điều trị phải đánh giá kết quả điều trị. Khi không đáp ứng điều trị phải đình chỉ thai nghén.

+ Suy tim độ III, IV: Phải đình chỉ thai nghén dù ở tuổi thai nào. Tuy nhiên phải lựa chọn phương pháp, thời điểm thích hợp nhất. Cần có sự hỗ trợ của bác sĩ tim mạch

• Cần lưu ý:

+ Giảm đau tốt để đề phòng ngừng tim do dau hoặc do phản xạ.

+ Ngăn ngừa thuyên tắc mạch do huyết khối xảy ra sau thủ thuật, sau mổ.

Đảm bảo vô khuẩn và sử dụng kháng sinh để ngăn ngừa nhiễm trùng trong và sau sanh

Hạn chế chảy máu đến mức thấp nhất để giảm lượng dịch truyền khi hồi sức, để phòng quá tải dễ đưa đến suy tim và phù phổi cấp.

5.3.2. Thời điểm chấm dứt thai kì

Thời điểm khởi phát chuyển dạ phụ thuộc vào tình trạng tim mạch, sản khoa bao gồm đáng giá xóa mở cổ tử cung, sức khỏe thai nhi, và độ trưởng thành phổi của thai.

Khởi phát chuyển dạ nên được cân nhắc vào tuần 39- 40 của thai kỳ ở tất cả thai phụ có bệnh tim mạch, việc này giảm nguy cơ mổ bắt con cấp cứu 12% và nguy cơ thai lưu 50%.

5.3.3 Khởi phát chuyển dạ

– Misoprostol  hay dinoprostone g có thể dùng an toàn để khởi phát chuyển dạ

– Các phương pháp cơ học nên được ưu tiên: đặt bóng cổ tử cung được ưu tiên lựa chọn ở BN có nguy cơ giảm kháng lực mạch máu hệ thống

– Tia ối và truyền oxytocin có thể dùng an toàn ở thai phụ kèm bệnh lý tim mạch

5.3.4 Phương thức sanh

– Mổ lấy thai chủ động thường quy không đem lại lợi ích cho mẹ và gây ra chấm dứt thai kì sớm cũng như trẻ nhẹ cân hơn ( nghiên cứu ROPAC)

– Sanh ngả âm đạo giảm lượng máu mất, giảm nguy cơ nhiễm trùng và huyết khối tĩnh mạch

– Mổ lấy thai nên được cân nhắc theo chỉ định sản khoa và những BN chuyển dạ có d bệnh động mạch chủ nặng, suy tim cấp không đáp ứng điều trị nội khoa, tăng áp phổi thể nặng (gồm cả hội chứng Eisenmenger)

5.3.4. Khi chuyển dạ

Ở người có bệnh tim việc đẻ đường dưới có lợi do hạn chế được các nguy cơ của mẹ liều quan đến phẫu thuật và hậu phẫu. Trong chuyển dạ có nguy cơ xảy ra mất bù đột ngột, nên cuộc đẻ phải diễn ra ở nơi có các bác sĩ tim mạch, gây mê, sản khoa, nhi khoa phối hợp.

Khi đạng chuyển dạ: Sản phụ nên được dùng thuốc trợ tim, an thần, thở oxy, nằm nghiêng trái. Nếu phải điều chỉnh cơn co bằng oxytocin nên dùng oxytocin 10 đơn vị pha trong 500ml glucoza 5% để tránh quá tải cho tim.

Khi sổ thai: Sanh giúp bằng Forcep/ Ventouse nếu đủ điều kiện để tránh gắng sức cho sản phụ.

Cần chú ý chống rối loạn huyết động sau khi số thai bằng cách chèn túi cát lên bụng bệnh nhân và hạ thấp 2 chân ngay sau đẻ.

Truyền chậm oxytocin giúp giảm nguy cơ băng huyết sau sanh và ít gây ảnh hưởng đến các thông số tim mạch

PGE tổng hợp có thể dung để điều trị băng huyết sau sanh, tuy nhiên Ergometrine và prostaglandin F tổng hợp nên tránh.

5.3.5. Thời kỳ hậu sản

Thời kỳ này còn tồn tại các thay đổi huyết động, nguy cơ nhiễm khuẩn và tắc mạch. Theo dõi sát trong ít nhất 24-48 giờ đầu sau sanh để đề phòng suy tim cấp.

Nếu mẹ có dùng ức chế beta trước đó, nên theo dõi sát trẻ mới sinh ra trong 48 giờ.

Chú ý dự phòng huyết khối: hướng dẫn sản phụ ngồi dậy và vận động sớm. Kháng đông dự phòng theo phác đồ.

Cho con bú: có thể cho con bú nếu sản phụ chưa có suy tim mất bù, vẫn theo dõi các tại biến tim sản, nếu xuất hiện các dấu hiệu bất thường phải ngưng cho con bú.

Nếu cần cắt sữa, có thể ức chế bài tiết sữa bởi cabergoline (0.25mg mỗi 12 giờ trong vòng 2 ngày), hay bromocriptine (2.5mg vào ngày sinh, sau đó 2.5mg 2 lần/ ngày trong 14 ngày) nếu không dùng được cabergoline.

6. Tư vấn và đánh giá tiền sản

6.1 Tư vấn trước mang thai

Tất cả phụ nữ có tiền căn bệnh tim hay bệnh động mạch chủ trước đó mà vẫn muốn mang thai cần phải được tư vấn tiền thai sản một cách đúng mức.

Quyết định mang thai được cá thể hóa dựa trên nhiều yếu tố: tình trạng bệnh lý, văn hóa, tâm lý và đạo đức.

Nêu các dấu hiệu nguy hiểm, biến chúng trong thai kỳ và khi chuyển dạ

6.2 Tư vấn biện pháp ngừa thai phù hợp

Sau sinh cần tư vấn các biện pháp tránh thai:

+ Có thể sử dụng dụng cụ tử cung chứa đồng hoặc progestin.

+ Triệt sản nên được đặt ra trong các trường hợp:

Tiếp tục mang thai sẽ làm bệnh tim nặng thêm,

Bệnh tim nặng không thể cải thiện bằng điều trị nội khoa, ngoại khoa

Chống chỉ định có thai lại (suy tim độ III, IV).

Cần thảo luận kỹ với sản phụ, gia đình và bác sĩ tim mạch. Nếu phải thắt vòi tử cung nên thực hiện xa cuộc sanh để tránh các nguy cơ viêm tắc tĩnh mạch.

Có thể đặt vấn đề thắt ống dẫn tinh cho người chồng để tránh nguy cơ của phẫu thuật cho người vợ.

Bảng 2: Khuyến cáo chung về quản lý bệnh lý tim mạch trong thai kỳ