Glucocorticoids trước sinh trong các cơ sở nguồn lực thấp – Ai, Khi nào và Ở đâu?

Như chúng ta đã biết trong nhiều thập kỷ qua rằng việc những thai phụ được tiêm betamethasone hoặc dexamethasone trước khi sinh non có những trẻ sơ sinh tốt hơn so với những thai phụ không sử dụng những chất này. Hiệu quả được thiết lập sớm nhất của liệu pháp glucocorticoid này là tăng tốc độ trưởng thành phổi của thai nhi, với tỷ lệ mắc hội chứng suy hô hấp ở trẻ sơ sinh giảm rõ rệt. Theo thời gian, những lợi ích bổ sung được thể hiện rõ ràng hơn, bao gồm giảm nguy cơ xuất huyết trong não thất, hoại tử ruột, nhiễm trùng sơ sinh sớm và tử vong. [1] Hầu hết các bằng chứng ủng hộ việc sử dụng gluco-corticoid trước sinh đến từ các nước có nguồn tài nguyên cao, nơi lợi ích sơ sinh đi kèm với rủi ro tối thiểu cho người mẹ hoặc đứa trẻ. Do đó, glucocorticoid trước sinh đã trở thành tiêu chuẩn chăm sóc sinh non ở những nơi có nguồn lực cao.[2,3]

 

htp 1

Hình 1. Corticoid trước sinh và phổi thai nhi

 

htp2

 

Hình 2. Trong thời kỳ mang thai, sự cân bằng chặt chẽ giữa glucocorticoid và progesterone có thể diễn ra. Sự cân bằng giữa các nội tiết tố này đảm bảo đủ mức độ để duy trì sự tiếp nhận và ngừng hoạt động của tử cung, cũng như một hồ sơ miễn dịch dung nạp, thúc đẩy tuần hoàn nhau thai và sự phát triển khỏe mạnh của thai nhi. Ngược lại, sự mất cân bằng trong progesterone và / hoặc glucocorticoid có thể không duy trì được thai kỳ và tạo cơ sở cho cấu trúc miễn dịch trong tử cung bị thay đổi, dễ bị viêm, dẫn đến thiểu năng nhau thai và thai nhi kém phát triển. Sự mất cân bằng như vậy có thể đóng một vai trò ngược dòng đối với phụ nữ bị vô sinh hoặc do các biến chứng thai kỳ, chẳng hạn như sẩy thai sớm, sinh non và IUGR. Sự phát triển của bào thai bị suy giảm và sự tiếp xúc với glucocorticoid trước khi sinh bị thay đổi ảnh hưởng đến quá trình miễn dịch của thai nhi, điều này có thể dẫn đến các bệnh miễn dịch của bào thai. DC, tế bào gai; Mϕ, đại thực bào; APC, tế bào trình diện kháng nguyên; IUGR, thai giới hạn phát triển trong tử cung.

https://doi.org/10.3389/fimmu.2019.03017

 

Vậy việc sử dụng corticosteroids trước sinh ở các nơi có nguồn lực thấp có an toàn và hiệu quả như vậy?

Glucocorticoid trước sinh không đắt và dễ sử dụng bằng cách tiêm bắp. Như vậy, chúng dường như là một lựa chọn lý tưởng cho tình trạng sinh non, với hiệu quả đáng kinh ngạc ở các nước có thu nhập thấp và trung bình, nơi mỗi năm có hơn 1 triệu trẻ sinh non tử vong trong năm đầu đời và vô số trẻ khác phải đối mặt với tàn tật suốt đời. .[4] Tuy nhiên, các câu hỏi lớn đã được đặt ra về việc sử dụng liệu pháp này trên toàn cầu nhiều hơn sau khi kết quả của Thử nghiệm Corticosteroids Trước sinh (Antenatal Corticosteroids Trial – ACT) được công bố vào năm 2015.[5] Các nhà điều tra của ACT, được tiến hành ở Châu Phi cận Sahara, Nam Á, và Châu Mỹ Latinh, đã sử dụng một thiết kế ngẫu nhiên theo cụm, thực dụng để đánh giá liệu dexamethasone trước sinh có thể được sử dụng một cách an toàn và hiệu quả trong các cơ sở chăm sóc sức khỏe ban đầu và cộng đồng nơi khả năng tiếp cận với bác sĩ sản khoa và chăm sóc tích cực sơ sinh bị hạn chế hay không. Kết quả thật đáng lo ngại: can thiệp không chỉ không làm giảm tỷ lệ tử vong ở trẻ sơ sinh có trọng lượng sơ sinh dưới bách phân vị thứ năm theo vị trí cụ thể (đại diện thử nghiệm cho trẻ sinh non), mà còn liên quan đến tỷ lệ tử vong sơ sinh nói chung cao hơn so với giả dược (27,4 , so với 23,9 trường hợp tử vong trên 1000 trẻ đẻ sống) và tỷ lệ nghi ngờ nhiễm trùng ở mẹ cao hơn (3%, so với 2%). Những phát hiện này đã thúc đẩy các nhà hoạch định chính sách khuyến cáo thận trọng trong việc sử dụng glucocorticoid trước sinh ở những nơi có nguồn tài nguyên thấp và kêu gọi nghiên cứu thêm.[6]

Các kết quả của thử nghiệm Corticosteroid trước sinh của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) để chứng minh cải thiện kết cục ở trẻ sơ sinh non tháng (WHO ACTION-I), hiện được báo cáo trên Tạp chí (the Journal),[7] là câu trả lời cho lời kêu gọi đó. Trong thử nghiệm này, được thực hiện tại các bệnh viện ở năm nước có nguồn tài nguyên thấp, gần 3000 thai phụ có tuổi thai từ 26 tuần 0 ngày đến 33 tuần 6 ngày có nguy cơ sinh sớm được chỉ định ngẫu nhiên dexamethasone (tăng đến bốn lần tiêm bắp 6 mg, tiêm cách nhau 12 giờ) hoặc giả dược phù hợp. Tử vong sơ sinh ít xảy ra hơn ở nhóm dexamethasone so với nhóm giả dược (19,6% so với 23,5%; nguy cơ tương đối, 0,84; độ tin cậy 95% [CI], 0,72 đến 0,97), cũng như kết hợp thai chết lưu hoặc tử vong sơ sinh (25,7% so với 29,2%; nguy cơ tương đối, 0,88; KTC 95%, 0,78 đến 0,99). Ngược lại với ACT, không có sự khác biệt đáng kể giữa các nhóm về tỷ lệ các kết cục bất lợi và không tăng khả năng xảy ra nhiễm khuẩn ở mẹ (4,8% ở nhóm dexamethasone và 6,3% ở nhóm giả dược; nguy cơ tương đối, 0,76; KTC 95%, 0,56 đến 1,03).

Sự trái ngược nhau của hai công trình nghiên cứu

Để hiểu được kết quả trái ngược nhau của hai thử nghiệm này, điều quan trọng là phải xem xét các cách khác nhau mà chúng được tiến hành. ACT là một thử nghiệm chiến lược nhằm mục đích dân chủ hóa lợi ích của glucocorticoid trước sinh bằng cách đặt chúng vào tay các nhà cung cấp (bao gồm y tá, nữ hộ sinh và người đỡ đẻ truyền thống), những người chăm sóc cho hầu hết phụ nữ mang thai ở các quốc gia có thu nhập thấp và trung bình. . Tuổi thai được ước tính bằng các phương pháp được cho là kém chính xác hơn phương pháp siêu âm, [8] và một số bác sĩ lâm sàng thiếu chuyên môn  để đánh giá nguy cơ sắp sinh. Do đó, trong các nhóm can thiệp, chỉ có 16% phụ nữ dùng glucocorticoid sinh non, và chỉ 45% phụ nữ sinh non nhận được các thuốc này. Hơn nữa, chỉ một số ít trẻ sơ sinh trong ACT nhận được glucocorticoid được sinh tại cơ sở có đủ năng lực chăm sóc sơ sinh, điều này trong một phân tích thứ cấp có liên quan đến hiệu quả của can thiệp.[9]

Ngược lại, thử nghiệm ACTION-I của WHO được thực hiện trong các cơ sở bệnh viện đảm bảo mức độ chăm sóc cao hơn, bao gồm xác định tuổi thai bằng siêu âm, kiểm soát nhiễm trùng, hỗ trợ thân nhiệt và nuôi dưỡng trẻ sơ sinh, và sự sẵn có của các thiết bị áp lực dương liên. Nguy cơ sinh non đã được đánh giá bởi các chuyên gia sản khoa được đào tạo, và việc đánh giá này giúp cải thiện mục tiêu can thiệp. Trong số những phụ nữ được chỉ định dùng dexamethasone, 70% chuyển dạ trong vòng 1 tuần sau khi nhận liều đầu tiên và 90% được sinh trước 37 tuần kể từ khi dùng thuốc.

 

Kết luận:

Thử nghiệm ACTION-I của WHO làm rõ là có nhiều khu vực ở các quốc gia có thu nhập thấp và trung bình có thể kê đơn glucocorticoid trước sinh một cách an toàn và hiệu quả. Cơ sở vật chất đáp ứng các tiêu chuẩn lâm sàng của địa điểm thử nghiệm (hoặc các nguồn lực có thể được cung cấp để đáp ứng các tiêu chuẩn này) nên sử dụng chúng. Với số lượng cần điều trị là 25 để ngăn ngừa 1 ca tử vong ở trẻ sơ sinh, thử nghiệm WHO ACTION-I xác nhận lợi ích to lớn của glucocorticoid trước sinh đối với đúng bệnh nhân, vào đúng thời điểm và đúng cơ sở. Mức độ chăm sóc sản khoa và sơ sinh tối thiểu cần thiết cho glucocorticoid để đạt được kỳ vọng của họ vẫn chưa chắc chắn. Vì phần lớn các ca sinh ở các nước có thu nhập thấp và trung bình xảy ra trong một khoảng không rõ ràng giữa chăm sóc chu sinh tốt và không đầy đủ, nên đây là một câu hỏi cấp bách.

Dwight J. Rouse, M.D., and Jeffrey S.A. Stringer, M.D. [10]

  1. Roberts D, Brown J, Medley N, Dalziel SR. Antenatal corti- costeroids for accelerating fetal lung maturation for women at risk of preterm birth. Cochrane Database Syst Rev 2017;3: CD004454.
  2. American College of Obstetricians and Gynecologists. Ante- natal corticosteroids for fetal maturation: committee opinion #713. August 2017 (https://www.acog.org/clinical/clinical-guidance/ committee-opinion/articles/2017/08/antenatal-corticosteroid -therapy-for-fetal-maturation).
  3. Travers CP, Clark RH, Spitzer AR, Das A, Garite TJ, Carlo WA. Exposure to any antenatal corticosteroids and outcomes in preterm infants by gestational age: prospective cohort study. BMJ 2017;356:j1039.
  4. Survive and thrive: transforming care for every small and sick newborn. Geneva: World Health Organization, 2019 (https:// www.who.int/maternal_child_adolescent/documents/care-small -sick-newborns-survive-thrive/en/).
  5. Althabe F, Belizán JM, McClure EM, et al. A population- based, multifaceted strategy to implement antenatal corticoste- roid treatment versus standard care for the reduction of neonatal mortality due to preterm birth in low-income and middle- income countries: the ACT cluster-randomised trial. Lancet 2015;385:629-39.
  6. WHO recommendations on interventions to improve pre- term birth outcomes. Geneva: World Health Organization, 2015 (https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/183037/ 9789241508988_eng.pdf ).
  7. The WHO ACTION Trials Collaborators. Antenatal dexameth- asone for early preterm birth in low-resource countries. N Engl J Med 2020;383:2514-25.
  8.  Vwalika B, Price JT, Rosenbaum A, Stringer JSA. Reducing the global burden of preterm births. Lancet Glob Health 2019; 7(4):e415.
  9. Garces A, McClure EM, Figueroa L, et al. A multi-faceted intervention including antenatal corticosteroids to reduce neo- natal mortality associated with preterm birth: a case study from the Guatemalan Western Highlands. Reprod Health 2016;13:63.
  10. https://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMe2032499?articleTools=true

 

Trả lời